Rapport d'enquête du SR 111

2.1  Renseignements généraux

SR 111 a quitté New York pour un vol régulier, et il était piloté par un équipage qualifié conformément aux règlements et aux procédures applicables. Les documents indiquent que l'avion était équipé, entretenu et exploité conformément à la réglementation des Joint Aviation Authorities (JAA).

Rien dans les dossiers n'indiquait que les membres de l'équipage de conduite de SR 111 auraient souffert de problèmes de santé antérieurs qui auraient pu influer sur leur comportement. Avant le départ, selon l'information recueillie, les pilotes étaient frais et dispos et de bonne humeur. L'équipage avait bénéficié des heures de repos réglementaires, de sorte que la fatigue n'a pas été considérée comme un facteur dans le présent accident.

En un point de l'itinéraire de vol, une défaillance a produit une source d'inflammation qui s'est propagée à des matières inflammables se trouvant à proximité et a déclenché un incendie en vol. L'incendie s'est propagé et il a gagné en intensité pour finalement causer la perte de l'avion et de vies humaines. Voici les principaux facteurs dont il faut tenir compte dans le présent accident :

• la condition ayant produit la source d'inflammation;



• les matières inflammables présentes qui ont pris feu et qui ont entretenu et propagé l'incendie;



• les défaillances de matériaux subséquentes qui sont attribuables à l'incendie et qui l'ont aggravé;



• l'absence d'équipement de détection d'incendie qui aurait permis à l'équipage de repérer précisément la source de l'incendie et d'évaluer avec certitude la gravité de la fumée initiale;



• l'absence de procédures appropriées de lutte contre les incendies en vol, nécessaires à une intervention efficace en cas de fumée ou d'incendie.

Même si les données confirment que les incendies en vol se soldant par des accidents mortels sont rares, bon nombre des facteurs susmentionnés ne sont pas propres au modèle d'avion, à la compagnie aérienne ou à l'équipage en question.

On a signalé que tout l'équipement de navigation au sol était en bon état de service et qu'il fonctionnait normalement. Les services de lutte contre les incendies d'aéronef de l'aéroport international de Halifax étaient sur un pied d'alerte et ils ont réagi en plaçant rapidement les véhicules d'intervention en position sur le terrain d'aviation.

L'impact à haute vitesse avec le plan d'eau et la destruction de l'avion n'ont pas permis de récupérer tous les éléments et tous les composants de la structure de l'avion. Cependant, on a réussi à récupérer l'équivalent en poids de 98 % de la masse structurale de l'avion. Toutes les extrémités des plans de l'avion ont été retrouvées dans la zone principale des débris au fond de l'océan, ce qui indique que l'avion était intact au moment où il a percuté le plan d'eau.

L'intervention de recherche et de sauvetage a été rapide et exhaustive. Les opérations de secours qui ont exigé la participation de multiples ministères et organismes gouvernementaux de même que celle des habitants des environs, ont été orchestrées avec rapidité et efficacité.

Les politiques, les procédures et les pratiques en matière de sécurité de Swissair, en vigueur à l'aéroport international John F. Kennedy (JFK) relativement au vol SR 111, ont été examinées par les enquêteurs de la Gendarmerie royale du Canada et du Bureau de la sécurité des transports du Canada. Aucune lacune n'a été découverte. La sécurité de l'avion et des passagers n'a pas été un facteur dans le présent accident.

Tous les débris de l'avion ont été récupérés et examinés par les experts en incendie et en explosifs de la GRC. Ils n'ont découvert aucun élément appuyant l'hypothèse de la présence d'un engin explosif ou d'un dispositif incendiaire, ou de toute autre activité criminelle à bord.

La coordination entre les pilotes et l'équipage de cabine correspondait aux procédures et à l'entraînement en vigueur à la compagnie. Les communications de l'équipage indiquaient que la situation n'avait pas été considérée comme une situation d'urgence avant les six dernières minutes environ du vol; toutefois, peu après le début de la descente vers Halifax, de rapides préparatifs de la cabine en vue d'un atterrissage imminent étaient en cours.

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