Rapport d'enquête du SR 111

2.3.1  Inflammabilité des matériaux

La lacune la plus grave liée aux événements qui ont conduit à l'accident a été la présence de matériaux inflammables qui ont favorisé le déclenchement de l'incendie et sa propagation. Les essais effectués pendant l'enquête ont démontré que plusieurs matériaux qui se trouvaient dans la zone endommagée par la chaleur étaient inflammables même s'ils étaient conformes aux normes réglementaires relatives à l'inflammabilité. Le matériau de recouvrement à base de poly(éthylène téréphtalate) (PET) métallisé des matelas d'isolation thermique et acoustique (matelas isolants) utilisés dans l'avion était inflammable, et il a constitué la principale source de matières combustibles qui ont alimenté l'incendie. En outre, le matelas isolant recouvert de PET métallisé a fort probablement été le premier matériau à prendre feu. On a aussi déterminé que d'autres matériaux présents dans la zone des dommages causés par l'incendie étaient combustibles et avaient contribué à la propagation et à l'intensité de l'incendie. Ces matériaux étaient des embouts en élastomère de silicone, des dispositifs de fermeture à bouclettes de nylon, des mousses, des adhésifs et différents types de bandes adhésives pour joints utilisées pour la construction, l'installation et la réparation des matelas isolants.

Les procédures d'essai de certification exigées en vertu des normes sur l'inflammabilité en vigueur au moment de l'accident n'étaient pas assez strictes ou exhaustives pour représenter fidèlement la gamme complète des sources d'inflammation possibles. Les procédures ne reproduisaient pas non plus le comportement des matériaux installés avec d'autres matériaux, ou à divers endroits et selon diverses orientations, comme c'est couramment le cas dans les avions et dans des environnements opérationnels réalistes. En l'absence de normes adéquates, des matériaux ont été approuvés pour une installation à bord d'aéronefs même s'ils étaient inflammables et qu'ils pouvaient propager la flamme.

Deux facteurs principaux ont modelé les normes sur l'inflammabilité en vigueur au moment de l'accident.

1. La démarche adoptée par la Federal Aviation Administration (FAA) au milieu des années 1970 visait à concentrer ses efforts de prévention des incendies dans deux domaines particuliers : l'amélioration des matériaux de revêtement d'intérieur de cabine et l'élaboration de normes plus strictes pour les matériaux qui se trouvent dans des zones désignées comme zones de feu.



2. Les risques d'incendie dans les autres zones ont été jugés moins prioritaires. On a considéré que les zones dissimulées non désignées comme zones de feu présentaient moins de risques d'incendie, puisqu'on a jugé qu'elles étaient exemptes de la combinaison des deux éléments nécessaires à un incendie : une source d'inflammation potentielle et des matières inflammables.

Les incendies au sol qui mettaient en cause le matériau de recouvrement des matelas isolants au (PET) métallisé et non métallisé et qui ont incité McDonnell Douglas à réévaluer ses essais d'inflammabilité sur les matelas isolants n'ont pas amené les organismes de réglementation à élaborer des mesures d'atténuation. Des essais effectués par les fabricants, l'administration de l'aviation civile de Chine (CAAC) et la FAA ont démontré que ces matériaux pouvaient s'enflammer et brûler; cependant, le suivi effectué par la FAA sur cette question ne comprenait pas de mesures obligatoires pour atténuer la menace potentielle d'incendie que représentaient ces matériaux. Bien que McDonnell Douglas ait cessé d'utiliser les matelas isolants recouverts de PET métallisé dans ses avions de série et qu'elle ait publié un bulletin de service dans lequel elle recommandait que les exploitants les remplacent par un matériau différent, ni la FAA ni d'autres autorités de navigabilité aérienne n'ont exigé son retrait des avions en service jusqu'à la divulgation par le Bureau de la sécurité des transports (BST) de recommandations en matière de sécurité à la suite de l'accident de SR 111.

En 1996, dans ses enquêtes sur deux incendies en vol distincts, la CAAC a signalé que l'inflammabilité de ces matériaux constituait un problème de sécurité. Cependant, d'autres enquêtes sur des incendies à bord d'avions mettant en cause les matelas isolants recouverts de PET métallisé portaient davantage sur la source d'inflammation que sur la matière inflammable. Ces enquêtes n'ont pas mis en relief les problèmes de sécurité que posaient les matières inflammables.

Finalement, la tenue au feu en service des matelas isolants recouverts de PET métallisé utilisés dans les avions a poussé la FAA à mettre en place un programme de recherche visant à évaluer le problème et à élaborer un essai spécifique d'inflammabilité pour les matériaux d'isolation thermique et acoustique. Après plus de deux années de recherche, la FAA a proposé d'adopter un essai plus strict intitulé Radiant Panel Test (RPT) (essai au panneau radiant). Dans cet essai, les matériaux sont exposés à un incendie en vol plus réaliste qui exige réellement un degré d'inflammabilité « zéro ». La validation de cet essai a confirmé que les matelas isolants recouverts de PET métallisé sont très susceptibles de propager la flamme lorsqu'ils prennent feu à partir d'une petite source d'inflammation. À la lumière de ces résultats, la FAA a publié des consignes de navigabilité, visant les aéronefs immatriculés aux États-Unis, qui précisaient qu'il fallait déterminer si des matelas isolants recouverts de PET métallisé sont installés et à quels endroits, et remplacer les matelas isolants recouverts de PET métallisé par de nouveaux matelas isolants. Ces consignes précisaient en outre que les mesures qu'elles imposaient visaient à assurer que les matelas isolant recouverts de PET métallisé soient retirés du fuselage. Même si ces consignes visaient seulement les aéronefs immatriculés aux États-Unis, la plupart des autres autorités de réglementation dans le monde emboîtent le pas à la FAA et adoptent ses consignes de navigabilité.

Alors que les matelas isolants recouverts de PET métallisé sont reconnus comme les plus vulnérables, l'étude a également démontré que beaucoup d'autres matériaux d'isolation thermique et acoustique n'avaient pas satisfait aux exigences de l'essai au panneau radiant. De plus, les consignes de navigabilité exigeant le retrait des matelas isolants recouverts de PET métallisé comprennent une mise en garde spécifiant que d'autres matériaux de recouvrement, même s'ils s'enflamment plus difficilement, brûlent de la même manière que les matériaux recouverts de PET métallisé. Le BST a exprimé ses inquiétudes au sujet des caractéristiques d'inflammabilité d'autres matériaux qui ont été approuvés en vertu des mêmes procédures d'essai utilisées pour certifier le PET métallisé. Bon nombre de ces matériaux de recouvrement se sont révélés inflammables au cours d'essais subséquents.

La plupart des équipages d'avion ne sont pas conscients du fait que, dans certaines conditions, un incendie peut se propager beaucoup de matières inflammables situées dans des endroits dissimulés de l'avion et s'étendre rapidement. Si les pilotes avaient su que des matières inflammables étaient présentes dans l'espace inoccupé du MD-11, leur évaluation de la source de l'odeur et de la fumée en aurait peut-être été influencée.

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