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Rapport d'enquête du SR 111
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2.12 Montage des lampes de lecture (liseuses de carte) de l'équipage de conduite
Les défauts de conception de la liseuse de carte Hella présentaient des risques d'amorçage d'arc électrique en conditions de service normales. La rotation normale du boîtier de la lentille permettait un contact entre le capuchon protecteur isolant et le support; avec le temps, l'usage finirait par endommager le capuchon protecteur et ainsi exposer le contact ressort métallique servant de borne positive. Cette situation risquait de causer un amorçage d'arc électrique entre le contact ressort métallique exposé et le support. La conception de la liseuse créait aussi au moins trois autres occasions d'amorçage d'arc électrique, notamment pendant le remplacement de l'ampoule lors de l'entretien.
Aussi, les liseuses de carte du pilote et du copilote dans le MD-11 étaient situées dans des endroits exigus, près de matières combustibles ou en contact direct avec celles-ci, ce qui risquait d'aggraver les conséquences de tout amorçage d'arc éventuel. Les dommages causés par une surchauffe qui ont été relevés sur plusieurs matelas isolants recouverts de PET métallisé dans d'autres avions MD-11 donnaient une idée de l'accumulation de chaleur qui existait derrière les liseuses de carte. Une chaleur rayonnante combinée à une proximité immédiate augmenterait la probabilité que les matelas isolants recouverts de PET métallisé s'enflamment au cours d'un amorçage d'arc.
Les liseuses de carte n'ont rien à voir avec l'origine de l'incendie à bord de SR 111; toutefois, les lacunes relevées dans la conception des liseuses de carte et leur montage à bord du MD-11 présentaient un risque inacceptable. Ces manquements à la sécurité sont en train d'être réglés par les mesures de suivi qui sont en cours (voir la rubrique 4.1.4).
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