Rapport d'enquête du SR 111

2.21  Début de l'incendie

Une évaluation des renseignements disponibles indiquent que l'incendie s'est probablement déclaré dans un endroit relativement petit, situé au-dessus du plafond arrière droit du poste de pilotage, tout juste devant la paroi arrière du poste de pilotage, près de la référence 383. Bien que d'autres endroits potentiels aient été évalués, on n'a trouvé aucun autre endroit qui puisse expliquer de façon aussi complète les premiers signes d'odeur, puis la présence de la fumée et enfin la propagation de l'incendie. Les éléments suivants permettent d'étayer le fait que l'incendie s'est déclaré et propagé à partir de cet endroit précis :

• la présence de fils électriques comme sources potentielles d'inflammation et le matelas isolant recouvert de PET métallisé facilement inflammable;



• l'environnement connu du poste de pilotage et de la cabine;



• la durée pendant laquelle l'incendie s'est propagé à partir du moment où il a été décelé jusqu'à ce que se produisent les défaillances de divers systèmes de bord causées par l'incendie;



• les trajets suivis par la circulation de l'air;



• les types de dommages causés par la chaleur et l'incendie.

Là où l'incendie s'est probablement déclaré, l'amorçage d'arc d'un fil constitue la seule source d'inflammation plausible. Plusieurs faisceaux contenant des centaines de fils, dont les quatre câbles de bloc d'alimentation du RDB et le fil de commande de calibre 16 AWG, traversaient cet endroit (voir la rubrique 1.6.1.4). Selon toute probabilité, l'incendie s'est déclaré à la suite de l'amorçage d'arc d'un fil qui a enflammé des matelas isolants recouverts de PET métallisé situés à proximité. Ces matelas isolants recouverts de PET métallisé s'enflamment facilement et ils étaient largement utilisés à cet endroit (voir la rubrique 1.16.8).

De tous les fils et câbles qui se trouvaient à cet endroit, le seul fil endommagé par un arc électrique qui a pu être positionné à cet endroit avec une certaine précision était la paire de câbles 1-3791/1-3793 du bloc d'alimentation du RDB (voir la rubrique 1.14.11.2). Bien qu'il soit possible que d'autres fils se trouvant à cet endroit et qui n'ont pas été retrouvés aient aussi subi des amorçages d'arc, le seul amorçage d'arc connu à cet endroit est l'amorçage d'arc avant sur la pièce produite 1-3791, située tout juste devant la référence 383.

On a procédé à une évaluation pour déterminer si l'amorçage d'arc avant sur la pièce produite 1-3791 était le résultat de dommages causés par l'incendie, ce qui signifierait qu'il ne serait pas l'événement déclencheur. Cette possibilité a été jugée peu probable. Pour que l'amorçage d'arc avant sur la pièce produite 1-3791 soit considéré comme étant le résultat de dommages causés par l'incendie, ce dernier aurait dû se déclarer à partir d'un autre amorçage d'arc non lié à l'endroit en question, et l'incendie aurait eu besoin d'être entretenu suffisamment longtemps à cet endroit pour faire fondre et entamer l'isolant en ETFE du fil au point d'amorçage d'arc avant sur la pièce produite 1-3791. Pour qu'un amorçage d'arc se produise à cet endroit, il fallait que le fil ébréché soit en contact avec une structure de l'avion mise à la masse ou un fil de potentiel électrique différent dont l'isolant aurait été entamé par le feu. Il est peu probable qu'un incendie ciblerait un seul fil (pièce produite 1-3791) pour entamer son isolant et entamer un autre fil voisin pour créer des conditions susceptibles de produire un arc électrique sans aussi entamer l'isolant d'au moins quelques-uns des cinq fils de la paire de câbles 1-3791/1-3793. Il est peu probable que l'isolant de ces cinq autres fils ait été entamé à cet endroit, puisque ces derniers ne présentaient aucun signe d'amorçage d'arc à ce même endroit.

Les parties avant des câbles de bloc d'alimentation 1-3790/1-3792 et le fil de commande de calibre 16 AWG n'ont pas été identifiés et il se peut qu'ils n'aient pas été retrouvés. Par conséquent, à l'endroit où l'amorçage d'arc avant s'est produit sur le câble 1-3790 du bloc d'alimentation, on ne sait si cet arc électrique s'est produit sur la paire de câbles 1-3790/1-3792 ou sur le fil de commande de calibre 16 AWG. Toutefois, comme ces deux câbles de bloc d'alimentation et le fil de commande de calibre 16 AWG ont par la suite subi des arcs électriques à des endroits situés à au moins 50 cm (20 po) plus loin vers l'arrière, tout amorçage d'arc qui se serait produit à l'avant n'avait pas entraîné le déclenchement du disjoncteur connexe.

Compte tenu du nombre de circonstances et d'événements improbables qui auraient été nécessaires, un scénario mettant en cause des dommages causés par un incendie menant à un amorçage d'arc avant sur la pièce produite 1-3791 à la référence 383 ne peut se justifier.

Si l'amorçage d'arc avant sur la pièce produite 1-3791 n'est pas le résultat de dommages causés par l'incendie, un autre scénario possible est que l'arc électrique se serait produit au même moment que l'amorçage d'arc déclencheur de l'incendie; c'est-à-dire qu'il aurait été associé à l'amorçage d'arc déclencheur de l'incendie, soit seul, en combinaison avec l'amorçage d'arc sur un ou plusieurs autres fils, soit comme dommage indirect lié à un amorçage d'arc sur un ou plusieurs fils voisins. Dans aucun de ces scénarios l'arc électrique n'a été suffisamment intense pour déclencher le disjoncteur connexe.

L'amorçage d'arc avant sur la pièce produite 1-3791 a fait l'objet d'une évaluation visant à déterminer s'il était lui-même l'élément déclencheur de l'incendie. Pour qu'il soit le seul élément déclencheur de l'incendie, il aurait fallu que le fil soit d'abord endommagé, par exemple à la suite d'une usure par frottement, à l'emplacement de l'arc électrique pour exposer le conducteur. Il aurait ensuite fallu que le conducteur exposé soit en contact avec la structure mise à la masse de l'avion pour que se produise un amorçage d'arc électrique. Même s'il avait été possible de positionner le segment de câble (pièce produite 1-3791) et, par conséquent, l'arc électrique avant de façon relativement précise, l'ampleur et la nature des dommages nécessitaient une interprétation. Cette interprétation admettait un petit nombre d'emplacements possibles pour le positionnement des fils, comme l'indique la rubrique 1.14.11.2. À l'extrémité avant de ces emplacements possibles, l'arc électrique était positionné de manière qu'il y ait contact avec le support de fils en aluminium. Toutefois, l'usure par frottement d'un fil en lui-même sur ce support ne produirait pas un arc électrique, puisque le support était isolé de la structure de l'avion par une entretoise en nylon et qu'il n'y aurait eu aucun chemin électrique vers la masse.

On a retrouvé de l'aluminium sur une perle en cuivre adhérant aux torons de fils, un peu à l'écart du point principal d'amorçage d'arc sur la perle d'arc électrique de la pièce produite 1-3791, ce qui porte à croire que l'arc électrique aurait pu avoir été causé par un contact avec de l'aluminium. Un amorçage d'arc avec le support en aluminium ne serait possible que si deux conducteurs exposés avaient été en contact avec le support. Il y aurait alors eu possibilité d'amorçage d'arc car l'aluminium est un bon conducteur d'électricité. Un tel scénario signifierait, par exemple, que deux fils de phase d'un câble de bloc d'alimentation se seraient usés séparément sur ce même support jusqu'à ce que leurs conducteurs soient exposés. Cette hypothèse ne peut être écartée; par contre, aucun autre renseignement ne permet de l'étayer. Le support n'a pas été identifié dans l'épave, ni les deux câbles de bloc d'alimentation qui restaient, le fil de commande de calibre 16 AWG ou d'autres fils de l'avion se trouvant à cet endroit qui auraient pu être en cause.

Un autre scénario d'amorçage d'arc ayant déclenché l'incendie mettant en cause l'amorçage d'arc avant de la pièce produite 1-3791 serait que l'arc électrique se serait produit directement à la suite du contact avec un autre fil de potentiel électrique différent. Ce pourrait être un fil de l'avion ou un autre fil du RDB. Dans un cas comme dans l'autre, les deux fils auraient dû être endommagés au point de l'amorçage d'arc pour que leurs conducteurs dénudés se touchent. Comme les fils RDB à la référence 383 étaient acheminés séparément et non dans un faisceau de fils existant, il est moins probable que les fils du RDB puissent avoir été en contact avec des fils de l'avion à l'endroit précis où l'incendie s'est déclaré; par conséquent, les fils les plus probables pour ce scénario seraient les autres fils se trouvant dans le faisceau des quatre câbles de bloc d'alimentation et le fil de commande de calibre 16 AWG. On sait que les autres fils de la paire 1-3791/1-3793 n'ont pas subi d'amorçage d'arc à cet endroit situé à l'avant. Toutefois, les fils d'une autre paire de câbles de bloc d'alimentation et le fil de commande de calibre 16 AWG à cet endroit n'ont pas été identifiés. Par conséquent, on ne peut écarter l'hypothèse que les fils de l'avion et les autres fils RDB aient pu être en cause.

Des dommages à deux fils ou plus dans un faisceau peuvent être causés par contact frottant avec la structure de l'avion, par des dégâts accidentels au cours de l'installation ou de l'entretien subséquent, ou par la présence de particules comme des rognures de métal qui pourraient couper l'isolant des deux fils et exposer leur conducteur. Une rognure de métal pourrait aussi agir comme conducteur. Dans un cas comme dans l'autre, l'amorçage d'arc qui a été produit sur tous les câbles de bloc d'alimentation et sur le fil de commande de calibre 16 AWG confirme que tout amorçage d'arc qui se serait produit près de la référence 383 n'a pas déclenché le disjoncteur connexe.

On a procédé à une évaluation pour déterminer si des dommages causés par l'amorçage d'arc avant sur la pièce produite 1-3791 pourraient avoir été causés par des dommages indirects, soit des dommages dus à un amorçage d'arc sur d'autres fils se trouvant dans le voisinage immédiat selon une intensité suffisante pour entamer l'isolant d'au moins deux autres fils, y compris la pièce produite 1-3791. Pour que cette situation se produise, les fils de l'élément déclencheur auraient dû se trouver très proches de l'arc électrique avant sur la pièce produite 1-3791. Un amorçage d'arc d'une intensité suffisante pour endommager d'autres fils aurait vraisemblablement déclenché les disjoncteurs connexes. Aucun des disjoncteurs du RDB ne s'est déclenché au moment de l'amorçage d'arc déclencheur de l'incendie (un amorçage d'arc subséquent s'est produit sur tous les câbles de bloc d'alimentation et sur le fil de commande de calibre 16 AWG); par conséquent, si un tel amorçage d'arc s'est produit, les fils du RDB n'ont pas été touchés. Un tel amorçage d'arc initial aurait touché des fils de l'avion, mais il n'aurait causé aucun problème électrique observable par les pilotes et il n'aurait pas été enregistré par le FDR. Bien qu'on ne puisse écarter l'hypothèse que la pièce produite 1-3791 ait subi des dommages indirects, elle semble peu probable.

Il n'a pas été possible de déterminer comment l'isolant au point d'amorçage d'arc avant sur la pièce produite 1-3791 a d'abord été entamé, ni avec quoi ce fil est entré en contact, comme la structure ou un autre fil, pour causer l'arc électrique. Même si les renseignements disponibles indiquent que l'amorçage d'arc avant sur la pièce produite 1-3791 s'est produit au moment de l'événement qui a donné naissance à l'incendie, et là où l'incendie s'est le plus probablement déclaré, il n'est pas possible de conclure que l'amorçage d'arc avant sur la pièce produite 1-3791 a été l'amorçage d'arc déclencheur de l'incendie. Selon toute vraisemblance, au moins un autre fil a été mêlé à cet amorçage d'arc initial; toutefois, il n'a pas été possible de déterminer s'il s'agit d'un ou de plusieurs fils du RDB, d'un ou de plusieurs fils de l'avion ou d'une combinaison des deux.

Un ou des amorçages d'arc sont à l'origine de l'incendie; toutefois, cet amorçage d'arc n'aurait pas menacé l'avion s'il ne s'était pas trouvé à proximité d'un matériau facilement inflammable. La présence d'importantes quantités de matières inflammables a permis à l'incendie de se propager et de gagner rapidement en intensité, ce qui a mené à la perte de contrôle de l'avion.

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