Rapport d'enquête du SR 111

4.1.7  Réseau de divertissement de bord / certificat de type supplémentaire

4.1.7.1  Bureau de la sécurité des transports du Canada

Tôt au cours de l'enquête sur l'accident de SR 111, on a découvert que le réseau de divertissement de bord (RDB) des MD-11 de Swissair était branché à l'alimentation de l'avion d'une façon qui n'était pas compatible avec la philosophie de délestage des charges électriques en cas d'urgence des avions MD-11. Le RDB était alimenté par le bus 2 c.a., bus qui n'est pas mis hors tension lorsque le commutateur CABIN BUS est utilisé.

L'utilisation du commutateur CABIN BUS, qui était le premier élément de la liste de vérifications de Swissair en cas de fumée ou d'émanations d'origine inconnue au moment de l'accident, vise à couper la plus grande partie de l'alimentation électrique de la cabine de l'avion.

Le BST a averti tous les intervenants de cette situation tout en poursuivant son enquête sur les circonstances entourant le processus de certification de type supplémentaire (STC) qui avait approuvé cette installation.

4.1.7.2  Swissair

Comme mesure de précaution, le 29 octobre 1998, Swissair a réagi à la constatation du BST en mettant hors service le RDB dans ses flottes de MD-11 et de Boeing 747. Finalement, Swissair a décidé de retirer complètement le RDB.

4.1.7.3  Office fédéral de l'aviation civile suisse

Le 13 novembre 1998, l'OFAC suisse a publié l'ordonnance 220.99 annulant les validations des STC ST00236LA-D (MD-11) et ST00431LA-D (B747) relatifs au réseau de divertissement de bord.

4.1.7.4  Federal Aviation Administration des États-Unis

La FAA a lancé un examen spécial de certification interne du STC ST00236LA-D de Santa Barbara Aerospace, qui a finalement abouti au retrait de la certification du RDB. À la suite de cet examen, la FAA a agi sur plusieurs fronts comme le montrent les rubriques suivantes.

4.1.7.4.1  AD 99-20-08

À compter du 13 octobre 1999, la FAA a publié une consigne de navigabilité qui empêchait l'utilisation du STC ST00236LA-D. La consigne avait pour objet d'empêcher toute confusion possible, en ce qui trait aux attentes de l'équipage de conduite qui exécute ses fonctions en réaction à la présence de fumée ou d'émanations. Toute confusion pouvait nuire à sa capacité d'identifier correctement la source de la fumée ou des émanations et, par conséquent, compromettre la poursuite du vol et l'atterrissage de l'avion en toute sécurité.

4.1.7.4.2   Étude du certificat de type supplémentaire relatif au système de divertissement des passagers

La FAA a effectué une étude sur d'autres STC relatifs à des systèmes de divertissement pour les passagers afin de quantifier l'ampleur des problèmes identifiés lors de l'étude spéciale de la certification du STC ST00236LA-D. L'étude a permis d'identifier des conditions dangereuses associées à divers STC, et elle s'est traduite par la publication de 18 consignes de navigabilité exigeant la modification de divers types de systèmes de divertissement de passagers. Un examen approfondi a révélé que ces systèmes pouvaient demeurer sous tension malgré des procédures prises par l'équipage de conduite. Habituellement, ces consignes exigent que les exploitants désactivent ou modifient le système de divertissement, révisent les procédures de l'équipage visant à mettre le système hors tension, ou retirent complètement le système de divertissement de l'avion.

4.1.7.4.3  Modification de la politique de service de certification des aéronefs

Compte tenu de la revue spéciale de certification de la FAA publiée le 14 juin 1999, la FAA a mis en œuvre les mesures correctives suivantes :

1. Une note de service intitulée « Follow-on Corrective Actions Pertaining to Aircraft Certification Systems Evaluation Program Findings at Delegated Facilities » (mesures correctives de suivi relatives aux conclusions du programme d'évaluation des systèmes de certification des aéronefs aux installations déléguées), datée du 2 juillet 1999. La note de service



• rappelait à tous les bureaux de certification des aéronefs de respecter les procédures qui font en sorte que les conclusions du Programme d'évaluation des systèmes de certification d'aéronefs (ACSEP) nécessitant une mesure corrective soient traitées par le bureau de certification des aéronefs responsable;



• ordonnait aux bureaux de certification des aéronefs de mettre en œuvre immédiatement la lettre de l'ordonnance provisoire 8100.XX « Designated Alteration Station (DAS), Delegation Option Authorization (DOA), and Special Federal Aviation Regulation (SFAR) 36 Authorization Procedures » (procédures d'autorisation – atelier de modification désigné (DAS), autorisation d'option de délégation (DOA)) et Special Federal Aviation Regulation (SFAR) 36, ainsi que l'avis 8100.13, « The ACSEP Criteria for Delegated Facilities » (critères ACSEP pour les installations déléguées)^[120].



2. Une note de service intitulée « AIR-100 Policy Memorandum # 00-01, Proper DAS Program Notification (Letter of Intent) Content and FAA Response » (note de service n^o 00-01 sur la politique AIR-100, contenu de l'avis (lettre d'intention) relatif au programme DAS approprié et réponse de la FAA), datée du 10 mars 2000. La note de service



• énonçait une politique portant sur ce qui devrait figurer dans les avis du programme soumis par le DAS et sur les lignes directrices relatives aux réponses des bureaux de certification des aéronefs;



• faisait en sorte que l'avis du programme DAS et la réponse du bureau de certification des aéronefs étaient normalisés.



3. Une note de service intitulée « AIR-100 Policy Memorandum # 00-02, Designated Alteration Station Certification Activities Performed on Foreign-Registered Test Articles, and/or at Off-Site Locations » (note de service n^o 00-02 sur la politique relative au AIR-100, Activité de certification des ateliers de modifications désignés exécutées sur des articles d'essai immatriculés à l'étranger, et à des endroits extérieurs, ou les deux), datée du 13 mars 2000. La note de service



• énonçait une politique portant sur les articles d'essai immatriculés à l'étranger et les activités extérieures des DAS, y compris les activités dans d'autres pays;



• faisait état d'un DAS fournissant des services de certification sans exécuter la conception technique réelle ni le travail d'installation;



• énonçait que les DAS doivent préciser qui exécutera le travail de conception et d'installation ainsi que la portée de la participation de chaque intervenant;



• demandait une description de la façon dont le DAS allait gérer les activités des autres intervenants pour s'assurer que toutes les exigences de certification, y compris celles exécutées à un endroit autre qu'au DAS sont respectées.



4. Une note de service intitulée « Interim Policy Guidance for Certification of In-Flight Entertainment Systems on Title 14 CFR Part 25 Aircraft » (directive sur la politique provisoire relative à la certification des systèmes de divertissement de bord sur les aéronefs couverts par le titre 14 CFR, Partie 25, Aéronefs), datée du 18 septembre 2000. La note de service fournissait des renseignements au personnel de la FAA résultant de la revue spéciale de certification du STC ST00236LA-D et une revue des systèmes de divertissement de bord (SDB) certifiés par des STC qui



• assuraient une approche standardisée à la certification des systèmes RDB parmi tous les bureaux de certification des aéronefs et les DAS;



• mettaient en relief plusieurs conditions dangereuses découvertes au cours des revues relatives au STC;



• dressaient la liste des directives de certification afin d'éviter que des modèles similaires obtiennent une approbation de la FAA, notamment :



• le SDB ne doit pas être branché à un bus électrique qui alimente aussi des systèmes qui sont nécessaires à la poursuite du vol et à un atterrissage en toute sécurité;



• un moyen doit être fourni pour couper l'alimentation du SDB;



• les disjoncteurs ne doivent pas être utilisés comme seul moyen de couper l'alimentation au SDB;



• le câblage du SDB doit être protégé au moyen de disjoncteurs bien coordonnés aux caractéristiques nominales appropriées;



• la conception et l'installation du SDB doit réduire au minimum tout impact sur l'exploitation de l'aéronef;



• le demandeur de STC est responsable de la certification du SDB au complet, y compris l'équipement monté sur les sièges.

D'autres points résultant de cette revue du STC comprenaient

• des données de certification insuffisantes;



• des exigences inadéquates ou manquantes relatives au maintien de la séparation du SDB des autres systèmes;



• l'omission de produire des instructions pour le maintien de la navigabilité;



• une considération insuffisante pour la philosophie de conception du constructeur de l'avion;



• l'omission de préparer une analyse des charges électriques (ELA) appropriée.

4.1.7.4.4  Programme DDS

Lancé en 1997, le programme DAS, DOA et SFAR 36 (DDS) de la FAA respectait les exigences visant à établir des procédures standard, des directives et des limites d'autorité pour les organisations (les DAS, le titulaire de DOA et le titulaire de la SFAR 36) que la FAA nommait pour agir en son nom. Avant cette initiative, la FAA n'avait aucune directive traitant de ces délégations aux organisations.

La première étape pour établir ce programme a consisté à rédiger une ordonnance de la FAA guidant les organisations et fournissant une compréhension commune des fonctions et des procédures autorisées qu'elles devaient suivre lorsqu'elles exerçaient leur autorité.

Les résultats attendus de ce programme comprennent les éléments suivants :

• des procédures d'élection, de nomination et de gestion standardisées;



• les processus de certification qui se traduisent par la conformité à tous les règlements et à toutes les directives de la FAA;



• la compréhension du fait qu'une lettre d'entente entre une organisation et la FAA est une condition préalable à toute nomination;



• la lettre d'avis de programme, anciennement connue sous le nom de lettre d'entente, doit comprendre les plans de certification et de conformité;



• une supervision accrue des organisations déléguées par la FAA;



• une surveillance accrue du projet;



• des exigences de formation additionnelle pour la délégation;



• des auto-évaluations par les délégations;



• la standardisation, tant pour la forme que pour le fond, du manuel de procédures DDS.

4.1.7.4.5  Autorisation de désignation des organisations

En plus du programme DDS, la FAA a l'intention de regrouper toutes ses autorisations de délégation, applicables aux organisations, dans la FAR, partie 183. Ce regroupement mettrait fin aux autorisations de DAS, de DOA et de SFAR 36. L'autorisation de désignation des organisations (ODA) se concentrera sur les processus systémiques et sur un modèle organisationnel, et non sur des membres individuels du personnel. La FAA va approuver l'administrateur ODA, le modèle organisationnel et le manuel de procédures. L'objectif consiste à empêcher l'admissibilité de postulants qui ont peu ou pas d'expérience avec les procédures de certification de la FAA.

4.1.7.4.6  Énoncé de politique ANM-01-04

La FAA a publié un avis intitulé « System Wiring Policy for Certification of Part 25 Airplanes » (Politique sur le câblage des systèmes pour la certification des avions couverts par la Partie 25), le 2 juillet 2001. L'avis annonçait la politique de la FAA en ce qui a trait aux données de définition de type nécessaires à la certification du câblage installé dans les avions de la catégorie transport. La FAA indiquait que la politique est nécessaire pour corriger les lacunes associées à la présentation des données de conception et des instructions pour le maintien de la navigabilité aérienne touchant le câblage des systèmes de bord pour la définition de type, la définition modifiée et les modifications de définition supplémentaires. La politique avisait les demandeurs de certificat de type, de certificat de type modifié, de STC ou de modifications de définition de type de la portée et de la qualité des données de définition de type jugées acceptables, pour la FAA, dans le cadre de toute présentation d'un projet de certification. La politique n'établit aucune nouvelle règle, mais fournit au demandeur des conseils sur la façon d'interpréter les règles en vigueur (qui sont actuellement contenues dans le titre 14 CFR, Partie 21).

4.1.7.5  La société Boeing

Boeing, comme fournisseur de SDB installés en usine, a effectué une revue de conception de ses installations pour confirmer qu'aucune condition dangereuse n'existait. La revue a donné lieu à des modifications de production (de plusieurs modèles d'aéronef) conçues pour isoler le SDB du poste de pilotage.

[120]    La consigne 8100.9 de la FAA intitulée DOA, DAS, SFAR 36 Authorization Procedures a été approuvée le 7 août 2002.

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