Rapport d'enquête du SR 111

4.2.5  Questions relatives à l'enquête sur l'accident

4.2.5.1  Qualité de l'enregistrement du CVR

Fréquemment, l'enregistrement des conversations dans le poste de pilotage est de mauvaise qualité, surtout lorsque les conversations sont enregistrées par le microphone d'ambiance du poste de pilotage. L'enregistrement est de bien meilleure qualité lorsque la voix est enregistrée par les micros-rails. Cependant, les pilotes ne sont pas tenus de porter leur casque d'écoute muni d'un micro-rail aux altitudes de croisière.

La réglementation n'est pas la même dans tous les pays en ce qui a trait aux altitudes maximales au-dessous desquelles les membres des équipages de conduite sont tenus d'utiliser leur micro-rail. Par exemple, le RAC exige que les micros-rails soient utilisés au-dessous de 10 000 pi, les FAR les imposent au-dessous de 18 000 pi, et les Joint Aviation Requirements en Europe n'ont aucune exigence à cet égard. Swissair exigeait que ses pilotes utilisent leur micro-rail au-dessous de 15 000 pi. Les exigences actuelles ont été élaborées avant que la technologie moderne permette la conception de casques d'écoute munis de micros-rails qui soient confortables pendant de longues périodes, par exemple pour le vol en croisière.

Lorsque les pilotes de SR 111 ont décelé pour la première fois une odeur dans le poste de pilotage, ils se trouvaient en croisière et ils ne portaient pas leur micro-rail. Même si les communications internes entre les pilotes avaient été enregistrées par le microphone d'ambiance dans le poste de pilotage, les conversations ont été difficiles à entendre et à déchiffrer. La qualité de l'enregistrement s'est grandement améliorée après que les pilotes eurent enfilé leur masque à oxygène, lequel comprend un microphone intégré.

Même si les enregsitrements des micros-rails et des microphones des masques à oxygène se font sur un canal différent de celui du microphone d'ambiance, l'enregistrement des communications internes sur les canaux des microphones est souvent masqué par des messages radio parce que les communications internes et externes sont enregistrées sur les mêmes canaux du CVR mais à des amplitudes différentes. Par exemple, les communications radio qui ont été enregistrées pour SR 111 étaient d'une amplitude considérablement supérieure à celle des communications internes provenant du microphone du masque, ce qui a rendu difficile, et parfois impossible, de distinguer les communications internes. L'amplitude relative des messages radio par rapport à celle des communications internes est préréglée au moment de l'installation de l'équipement, et elle n'est pas influencée par le réglage du volume audio de la part de l'équipage. Par conséquent, même si les pilotes peuvent s'entendre facilement dans leur casque d'écoute, l'enregistrement des communications internes par le CVR peut être considérablement masqué par les messages radio. Le BST et des bureaux d'enquête sur la sécurité d'autres pays ont éprouvé de grandes difficultés à extraire les communications internes « masquées » enregistrées par le CVR.

La capacité de déchiffrer les conversations internes entre les membres de l'équipage de conduite est un élément important pour la conduite efficace d'une enquête sur un accident. Par conséquent, le Bureau recommande que :

les autorités réglementaires, de concert avec l'industrie de l'aviation, prennent des mesures pour améliorer la qualité et l'intelligibilité des enregistrements CVR.

A03-06

4.2.5.2  Données de l'enregistreur de vol d'accès facile

Des enregistreurs de données de vol d'accès facile (QAR) sont volontairement installés à bord de nombreux avions de transport et ils enregistrent systématiquement bien plus de données que le FDR obligatoire. Par exemple, le FDR installé à bord de SR 111 était un appareil à semi-conducteurs qui enregistrait environ 250 paramètres, tandis que le QAR utilisait une cartouche à bande qui enregistrait environ 1 500 paramètres. C'est donc dire que le QAR facultatif enregistrait six fois plus de données que le FDR obligatoire. Les données additionnelles enregistrées sur le QAR comprenaient de nombreuses entrées sur des ensembles remplaçables en première ligne qui auraient été extrêmement précieuses pour déterminer l'état des systèmes de bord et connaître les températures à certains endroits de la zone endommagée par l'incendie.

Bien des lignes aériennes ont mis sur pied des programmes d'assurance qualité opérationnelle en vol (FOQA) ou de contrôle des données en vol (FDM). Ces programmes exigent l'enregistrement d'un plus grand nombre de données plus nombreuses. L'utilisation des QAR est volontaire; par conséquent, l'environnement opérationnel permet aux exploitants de modifier leur ensemble de données selon les exigences opérationnelles. Par ailleurs, modifier l'ensemble des données d'un FDR est un processus coûteux, principalement attribuable aux questions relatives à la recertification. Comme les versions modernes des deux types d'enregistreur font maintenant appel à des mémoires à semi-conducteurs, les FDR modernes peuvent effectivement enregistrer autant de données que les QAR. Le Bureau est d'avis qu'il n'y a aucune raison technique pour laquelle les enquêtes de sécurité ne pourraient pas profiter de la tendance relative aux FOQA/FDM, et que toutes les données recueillies volontairement à n'importe quelle fin opérationnelle devraient être mises à la disposition des enquêteurs sur les accidents. Pour ce faire, les autorités réglementaires doivent élaborer des règlements qui protègent les paramètres fondamentaux requis de tous les FDR tout en permettant que ces derniers puissent accueillir des paramètres additionnels, pratiquer des taux d'échantillonnage plus élevés et fournir de meilleures résolutions sans devoir être recertifiés et sans que soient exigés l'étalonnage ou la validation de paramètres non destinés au FDR. Les exploitants devraient avoir facilement accès à ces paramètres FOQA/FDM et ils pourraient décider de n'utiliser que le FDR pour satisfaire à la liste des paramètres de FDR obligatoire, ou bien les données facultatives des FOQA/FDM.

Le Bureau reconnaît que les États-Unis ont réuni un comité sur la collecte des données de vol à l'avenir pour aborder ces questions, et qu'en Europe le groupe de travail 50 de l'Organisation européenne pour l'équipement de l'aviation civile (EUROCAE) est en train de mettre à jour ses spécifications de performances opérationnelles minimales. Le Bureau appuie les programmes FOQA et FDM et il est d'avis qu'ils contribuent grandement à améliorer la sécurité aérienne.

Le Bureau est aussi d'avis que toutes les données FOQA et FDM devraient être mises à la disposition des enquêtes de sécurité. Par conséquent, le Bureau recommande que :

les autorités réglementaires exigent, pour tous les aéronefs construits après le 1^er janvier 2007 qui nécessitent un FDR, qu'en plus de la liste des paramètres obligatoires actuelle pour les FDR, toutes les données de vol facultatives recueillies pour des programmes non obligatoires comme les FOQA/FDM soient enregistrées sur le FDR.

A03-07

4.2.5.3  Enregistrement d'images (vidéo)

Ce n'est que tout récemment qu'il est devenu économiquement faisable d'enregistrer des images du poste de pilotage dans un dispositif à mémoire protégé en cas d'accident. Grâce aux nouvelles techniques « immersives », des caméras peuvent enregistrer les images panoramiques à très grand champ de vision qui sont nécessaires à la représentation de l'environnement du poste de pilotage. Les enregistrements d'images peuvent montrer d'autres aspects de l'environnement du poste de pilotage qu'il serait autrement peu pratique ou impossible d'enregistrer. Un logiciel de lecture spécial permet aux enquêteurs de se retrouver eux-mêmes dans le poste de pilotage et de le visualiser presque au complet.

De l'information essentielle sur l'environnement du poste de pilotage, les communications non verbales entre les membres d'équipage, la charge de travail de l'équipage, les affichages des instruments de bord et l'état des instruments n'est pas enregistrée par les FDR et les CVR classiques. Voilà qui a limité la portée de bien des enquêtes, et qui plus est, a nui à l'identification des problèmes de sécurité et, par conséquent, aux mesures correctives nécessaires pour éviter que la situation se reproduise.

Certains exploitants sont en train d'installer des caméras vidéo à des fins opérationnelles. Ces systèmes fournissent à l'équipage de conduite des images du train d'atterrissage, des ailes et des moteurs, ou de l'intérieur des soutes et de la cabine. Comme ces images vidéo peuvent influencer la prise de décisions critiques, les images présentées à l'équipage de conduite devraient être stockées dans une mémoire protégée en cas d'accident pour faciliter les enquêtes de sécurité.

Le Bureau est d'avis que l'enregistrement d'images dans le poste de pilotage facilitera considérablement les enquêtes de sécurité. Il fournira aux enquêteurs un moyen objectif et fiable de déterminer rapidement ce qui s'est passé. Il permettra aussi aux enquêteurs de se concentrer sur les raisons pour lesquelles les événements se sont déroulés ainsi, quels risques sont présents dans le système et quelle est la meilleure façon d'éliminer ces risques.

Le Bureau endosse les recommandations du NTSB publiées en avril 2000 (A-00-30 et A-00-31) et préconise l'élaboration de spécifications des performances opérationnelles minimales à l'échelle internationale sur des systèmes d'enregistrement d'images par le groupe de travail 50 de l'EUROCAE. Par conséquent, le Bureau recommande que :

les autorités réglementaires élaborent des exigences harmonisées pour équiper les aéronefs de systèmes d'enregistrement d'images qui comprendraient la représentation du poste de pilotage.

A03-08

Le Bureau est très sensible aux préoccupations exprimées par des associations de l'industrie selon lesquelles des enregistrements de nature délicate pourraient être rendus publics à mauvais escient ou utilisés à d'autres fins que pour les enquêtes de sécurité. Si le Canada traite ces enregistrements comme étant des renseignements protégés, il n'en va pas de même pour tous les pays. Si les enregistrements d'images en viennent à être universellement acceptés, des protections s'appliquant partout dans le monde doivent être mises en place pour tous les enregistrements d'images et de conversations dans le poste de pilotage. Ces protections permettraient aux organismes d'enquête de se servir des enregistrements pour des raisons de sécurité tout en empêchant qu'ils soient diffusés à d'autres fins. Par conséquent, le Bureau recommande que :

les autorités réglementaires harmonisent les processus et la réglementation internationale pour protéger les enregistrements d'images et de conversations dans le poste de pilotage utilisés pour les enquêtes de sécurité.

A03-09

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