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Rapport d'enquête du SR 111
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4.3.1 Mesures de lutte contre les incendies en vol
En décembre 2000, le BST a publié cinq recommandations qui cernaient des lacunes associées aux mesures de lutte contre les incendies en vol. Bien que le Bureau reconnaisse que des essais de certification améliorés relatifs à l'inflammabilité des matériaux se traduiront éventuellement par une réduction de la menace, il n'en reste pas moins que la présence de matières inflammables dans de nombreux aéronefs subsistera pendant des décennies. De plus, les initiatives visant à réduire le nombre de sources potentielles d'inflammation, comme des disjoncteurs, des méthodes d'inspection des fils et des procédures de maintenance améliorés, quoique encourageantes, n'élimineront pas toutes les sources potentielles d'inflammation. Par conséquent, le Bureau est d'avis qu'il faut continuer à mettre l'accent sur le fait que les équipages de bord doivent être suffisamment préparés et équipés pour déceler, analyser et éteindre rapidement tout incendie en vol, y compris ceux qui peuvent se produire dans des endroits comme le poste de pilotage, les compartiments avioniques et les zones dissimulées.
Le Bureau est encouragé par le fait que les manquements identifiés dans ses recommandations de décembre 2000 sont en train d'être évalués et réglés à différents paliers par les constructeurs, les exploitants et les autorités réglementaires. Une telle activité mènera à une amélioration de la sécurité; d'ailleurs certains changements concrets ont déjà été réalisés, comme l'indique la section 4.1 du présent rapport. Toutefois, les progrès réalisés dans l'ensemble de l'industrie semblent inutilement lents. Par exemple, bien que certains exploitants de ligne aérienne aient apporté des améliorations, le Bureau demeure préoccupé face au rythme des progrès qui obligent tous les équipages de bord à disposer d'un plan complet de lutte contre les incendies qui commence avec l'hypothèse que toute fumée doit être considérée comme provenant d'un incendie non maîtrisé jusqu'à preuve du contraire, et qu'une réaction immédiate fondée sur cette hypothèse est nécessaire. Les autorités réglementaires n'ont pas pris de mesures significatives pour assurer que les équipages de bord reçoivent toutes les procédures de lutte contre les incendies, l'équipement et l'entraînement nécessaires pour prévenir, déceler, maîtriser et éteindre des incendies dans un aéronef.
De plus, certains aspects de cette question demeurent problématiques. Dans les documents accompagnant les recommandations sur les mesures de lutte contre les incendies en vol, le BST a exprimé sa préoccupation relativement à l'absence d'équipement intégré de détection et de suppression de fumée et d'incendie dans les zones dissimulées de l'avion. Dans la plupart des cas, la détection de la fumée ou d'un incendie repose sur les perceptions sensorielles des personnes, et l'extinction d'un incendie dépend d'une intervention humaine directe. Comme l'a montré cet accident, on ne peut se fier systématiquement aux perceptions sensorielles pour déceler ou localiser un incendie en vol. En outre, il n'est pas réaliste de s'en remettre à l'intervention humaine pour lutter contre un incendie dans un endroit difficilement accessible. Le Bureau est d'avis que l'industrie, dirigée par les autorités réglementaires, doit faire plus pour offrir une meilleur sécurité en améliorant les capacités de détection et de suppression de la fumée ou d'un incendie.
Le BST s'est inquiété du fait que l'industrie n'était pas suffisamment sensibilisée à la gravité potentielle de la présence d'odeurs ou de fumée. Le BST a recommandé que les autorités réglementaires prennent des mesures pour assurer que les normes de l'industrie reflètent la pratique selon laquelle lorsqu'une odeur ou de la fumée de source inconnue est décelée dans un avion, le plan d'action le plus approprié consiste à préparer l'avion à un atterrissage dans les plus brefs délais. Bien que les événements tragiques de SR 111 aient servi à alerter l'industrie sur la menace que représente un incendie en vol, le Bureau est d'avis qu'un sentiment de fausse sécurité risque de s'installer avec le temps. Le Bureau est d'avis que les autorités réglementaires doivent faire plus pour améliorer le cadre réglementaire (c.-à-d. les règlements, les documents consultatifs, etc.) pour assurer que la sensibilisation à la situation persiste à long terme et que des plans, des procédures et un entraînement appropriés soient mis en place dans toute l'industrie.
Le BST a observé que le personnel chargé de la maintenance et de l'exploitation des aéronefs n'est toujours pas informé de la présence de matières inflammables dans ses aéronefs. En général, le préjugé le plus répandu demeure le même qu'avant l'accident de SR 111, c'est-à-dire que les matériaux utilisés dans la construction d'un aéronef sont « certifiés » et, par conséquent, qu'ils ne sont pas inflammables. Comme l'a montré la présente enquête, les critères de certification en vigueur ne garantissent pas que les matériaux utilisés dans la construction ou la réparation des aéronefs sont ininflammables. Ce manque de sensibilisation continue à mener à des situations selon lesquelles des sources d'inflammation potentielles, comme des anomalies de nature électrique, sont considérées comme des questions de fiabilité ou de maintenance, et non comme des risques d'incendie et des problèmes de sécurité.
Comme la menace d'un incendie en vol persistera dans de nombreux aéronefs en service, le Bureau est d'avis qu'à tout le moins les équipages de bord doivent disposer d'un plan complet de lutte contre les incendies, fondé sur la pratique voulant que la présence de toute odeur ou fumée inhabituelle dans l'avion soit considérée comme une menace d'incendie jusqu'à preuve du contraire. Le Bureau attend toujours de voir des améliorations significatives à l'échelle de l'industrie dans certains secteurs d'importance et il s'inquiète du fait que les autorités réglementaires et l'industrie de l'aviation n'ont pas pris de mesures décisives visant à assurer que les équipages de bord disposent des moyens suffisants pour réduire les risques que représentent les incendies en vol au moyen d'un plan complet de lutte contre les incendies comprenant des procédures, de l'équipement et de l'entraînement.
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