Rapport d'enquête du SR 111

4.3.10  Questions relatives à l'enquête sur l'accident

4.3.10.1  Alimentation électrique et durée d'enregistrement de l'enregistreur de données de vol

Les recommandations A99-01 à A99-04 du BST avaient été envoyées au ministre des Transports du Canada et aux JAA, aux Pays-Bas. Le BST avait aussi envoyé des copies de ses recommandations au Bureau d'enquêtes sur les accidents d'aviation de Suisse, à l'Air Accidents Investigation Branch du Royaume-Uni et au Bureau d'enquêtes et d'analyses de la France. Par la même occasion, le NTSB a publié des recommandations similaires, A-99-16 à A-99-18, à l'intention de la FAA.

Transports Canada a donné son aval aux recommandations et indique qu'il est en train de prendre des mesures visant à modifier sa réglementation en fonction des dates demandées par le BST. Par contre, Transports Canada précise que comme la FAA est en train de traiter les mêmes questions à l'instigation du NTSB, il prévoit harmoniser ses mesures avec celles de la FAA. À cet égard, le NTSB a exprimé son appréhension quant à la possibilité que, même si la FAA a indiqué son intention de mettre en œuvre les mesures recommandées, les dates fixées pour les mesures finales ne soient pas respectées.

Le Bureau reconnaît que Transports Canada a lancé son processus de consultation auprès de l'industrie de l'aviation canadienne, et il comprend l'utilité d'une approche harmonisée avec les autorités des États-Unis. Toutefois, le Bureau est préoccupé du fait que Transports Canada ne pourra respecter son engagement à mettre en œuvre les modifications requises en temps opportun.

4.3.10.2  Radiobalise sous-marine de détresse

Les enregistreurs de bord ont été repêchés du fond de l'océan après qu'on eut repéré des ondes acoustiques émises par les radiobalises sous-marines de détresse qui y étaient fixées. Malgré l'importante fragmentation de l'épave de l'avion et de la faible visibilité dans l'eau, les radiobalises sous-marines de détresse ont permis de localiser les enregistreurs en peu de temps.

Les modules de mémoire protégés contre les accidents qui se trouvaient à l'intérieur des enregistreurs étaient intacts, mais les supports des radiobalises sous-marines de détresse étaient endommagés. L'ampleur des dommages subis par ces supports donne à penser qu'il y avait une forte probabilité qu'une de ces radiobalises ou les deux auraient pu se détacher pendant la séquence d'impact. La question du caractère adéquat des fixations des radiobalises préoccupe depuis des années les intervenants du secteur des enregistreurs partout dans le monde.

Le Bureau reconnaît que le groupe de travail 50 de l'EUROCAE est en train d'élaborer des spécifications de performances opérationnelles minimales pour la protection des enregistreurs de bord en cas d'accident. À l'heure actuelle, ces spécifications comprennent des exigences pour l'application d'essais de résistance au choc lors d'un impact afin d'assurer l'intégrité de la fixation d'une radiobalise sous-marine de détresse à l'enregistreur de bord. Comme les recommandations de l'EUROCAE sont de nature consultative, le Bureau est préoccupé par le fait que, sans leur adoption et leur harmonisation par les autorités réglementaires partout dans le monde, les spécifications relatives aux fixations des radiobalises sous-marines de détresse pourraient ne pas être appliquées de façon universelle.

4.3.10.3  Mémoire permanente

Les aéronefs modernes sont équipés de systèmes électroniques qui renferment des mémoires conçues pour le stockage de données. La plupart du temps, ces systèmes contiennent un type de mémoire volatile dont les données sont perdues lorsque l'alimentation électrique est coupée. Souvent, des systèmes renferment une mémoire appelée mémoire permanente, qui est capable de conserver les données stockées même en cas de coupure de l'alimentation électrique. Dans le cas de SR 111, les moteurs étaient commandés avec l'aide de FADEC qui contenaient des mémoires permanentes. En l'absence des renseignements qu'aurait pu fournir le FDR, les données récupérées du FADEC du moteur 2 ont été utiles puisqu'elles ont fourni de l'information sur les cinq dernières minutes et demie environ du vol. Toutefois, la mémoire du FADEC est conçue à des fins de dépannage lors de la maintenance du moteur, et l'« horodateur » indiquant à quel moment les anomalies se produisent par rapport au moment où elles sont enregistrées en mémoire n'offrait pas une bonne précision aux fins de l'enquête sur l'accident. De plus, l'identification de bien d'autres mémoires permanentes équipant d'autres ensembles remplaçables en première ligne a été extrêmement difficile et fastidieuse puisque ces mémoires ne portaient aucune marque particulière facilitant leur identification.

Le Bureau est préoccupé par le fait que les fabricants et les concepteurs d'équipement contenant des mémoires ne tiennent pas compte de l'utilité potentielle de ces dispositifs aux fins d'enquête sur les accidents. Il serait plus facile de tenir compte de ces aspects à l'étape de la conception, alors qu'on peut généralement apporter des améliorations à la quantité et à la qualité des données ainsi qu'à la facilité d'identification du dispositif à un coût relativement modique.

Le présent rapport met un terme à l'enquête du Bureau de la sécurité des transports sur cet accident. La publication de ce rapport a été autorisée par le Bureau le 27 mars 2003.

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