Rapport d'enquête du SR 111

Annexe D – Chronologie des événements

Voici un résumé chronologique des événements présentés dans la Partie 1 du rapport d'enquête. Les événements importants et les anomalies présentées proviennent des enregistreurs de bord (CVR/FDR), des bandes de communication des ATS, du radar ATC, de la mémoire permanente du FADEC et de l'ACARS.

Heure UTC	Événement
23 h 18 min 55 s	Le système ACARS de SR 111 entre en communication avec le réseau pendant que l'avion se trouve à la porte d'embarquement de l'aéroport JFK, à New York.
23 h 30 min 18 s	Le système SATCOM de SR 111 entre en communication avec le réseau pendant que l'avion se trouve à la porte d'embarquement de l'aéroport JFK, à New York.
0 h 18 min	SR 111 décolle de l'aéroport JFK, à Jamaica (New York).
0 h 19 min 46 s	L'équipage de conduite de SR 111 demande un changement de cap par rapport à la route autorisée pour éviter les orages isolés dans la région.
0 h 33 min 12 s	Dernière communication de la part de SR 111 avant l'interruption de 13 minutes : le commandant de bord accuse réception d'un changement d'assignation de radiofréquence de la part de l'ARTCC de Boston (passant de 124,52 MHz à 128,75 MHz).
0 h 33 min 21 s	Le FDR enregistre un événement de manipulation du microphone de la radio VHF 1 qui concorderait avec la tentative de l'équipage de conduite de communiquer avec l'ARTCC de Boston. Aucun message en provenance de SR 111 n'est entendu sur la fréquence de 128,75 MHz ni sur aucune autre fréquence ATS enregistrée.
0 h 33 min 21 s à 0 h 45 min 39 s	Pendant l'interruption de 13 minutes, le FDR enregistre 11 événements de manipulation du microphone par SR 111, soit 9 sur la radio VHF 1 et 2 sur la radio VHF 2. Entre-temps, l'ARTCC de Boston tente de communiquer avec SR 111 quatre fois sur la fréquence assignée de 128,75 MHz, trois fois sur la fréquence antérieure de 124,52 MHz et au moins une fois sur la fréquence de détresse aviation de 121,5 MHz. Aucun des 11 événements de manipulation en provenance de l'avion ne coïncidait avec les heures de communication de l'ARTCC de Boston, ce qui indique qu'il est peu probable que l'équipage de SR 111 ait reçu les appels radio des ATS.
0 h 46 min 27 s	SR 111 appelle l'ARTCC de Boston au moyen de la radio VHF 1, sur 134,95 MHz, fréquence qui n'a pas été assignée au vol. Ce message est enregistré sur la bande des ATS; cependant, le contrôleur de l'ARTCC de Boston ne comprend pas l'appel fait sur une fréquence non assignée et ne répond pas tout de suite à ce premier appel de SR 111.
0 h 47 min 2 s	Le FDR indique que SR 111 tente d'établir une autre brève communication au moyen de la radio VHF 1, sur une fréquence inconnue.
0 h 47 min 3 s	Les registres INMARSAT indiquent une liaison descendante en provenance de SR 111, ce qui indique que les transmissions de données au moyen de la radio VHF 3 sont perdues.
0 h 47 min 15 s	SR 111 appelle de nouveau l'ARTCC de Boston au moyen de la radio VHF 1, sur 134,95 MHz.
0 h 47 min 18 s	Les communications avec SR 111 sont rétablies lorsque l'ARTCC de Boston entend cet appel et en accuse réception, puis demande à SR 111 de passer sur la fréquence appropriée (133,45 MHz) pour le secteur de contrôle dans lequel l'avion se trouve.
0 h 48 min 12 s	Les communications bidirectionnelles sont rétablies, et le contrôleur et SR 111 s'entendent clairement l'un l'autre. Il n'y a aucune trace de commentaire de la part des pilotes ou des contrôleurs de l'ARTCC de Boston au sujet de l'interruption des communications.
0 h 53 min 17 s	L'enregistrement du CVR commence.
0 h 53 min 51 s	Les dossiers INMARSAT indiquent qu'il y a une liaison descendante de SR 111, ce qui confirme que les communications au moyen de la radio VHF 3 étaient perdues depuis plus de sept minutes.
0 h 58 min 13 s	SR 111 entre en communication avec l'ACC de Moncton et signale qu'il se trouve au niveau FL330.
1 h 4 min 14 s	Le bloc de gestion de l'ACARS envoie un message par liaison descendante pour transférer la couverture d'INMARSAT à ARINC.
1 h 10 min 38 s	Le copilote fait allusion à une odeur anormale dans le poste de pilotage.
1 h 10 min 57 s	Le commandant de bord dit : « Regarde », indiquant qu'il voit quelque chose dans le poste de pilotage.
1 h 11 min 14 s	Après avoir reçu la permission de se lever à 1 h 11 min 6 s, le copilote passe les commandes de l'avion au commandant de bord.
1 h 11 min 29 s	Le copilote indique qu'il n'y a plus rien « là-haut ».
1 h 12 min 6 s à 1 h 12 min 17 s	Le commandant de bord appelle dans le poste de pilotage un agent de bord travaillant dans la cabine de première classe. Quelques secondes plus tard, elle ouvre la porte du poste de pilotage et entre dans le poste. En réponse à une question du commandant de bord, l'agent de bord indique qu'elle sent l'odeur dans le poste de pilotage, mais qu'elle n'a décelé aucune odeur particulière dans la cabine où elle travaillait. Il n'est fait aucune mention de la fumée visible à ce moment.
1 h 12 min 24 s	D'après le commentaire du commandant de bord, il semble que quel que soit l'endroit où la fumée a été décelée à l'origine, sa quantité était probablement faible, sa présence aurait été momentanée, et elle n'était plus visible.
1 h 12 min 26 s	Bruit de déplacement d'un siège électrique du poste de pilotage (durée de deux secondes).
1 h 12 min 32 s	Le commandant de bord demande : « C'est le conditionnement d'air, n'est-ce pas? » Le copilote répond : « Oui. »
1 h 12 min 35 s	Le commandant de bord dit de fermer quelque chose; il est fort probable qu'il demandait à l'agent de bord de fermer la porte du poste de pilotage.
1 h 12 min 37 s	Des bruits correspondant à la fermeture de la porte du poste de pilotage sont enregistrés.
1 h 12 min 44 s	Bruit de déplacement d'un siège électrique du poste de pilotage (durée de deux secondes).
1 h 12 min 52 s	Le FDR enregistre que la page Air Page a été sélectionnée sur l'écran d'affichage du système. (Cette sélection a pu se produire n'importe quand pendant les 63 secondes précédentes et elle n'aurait pas été enregistrée immédiatement par le FDR en raison de l'intervalle d'échantillonnage de 64 secondes pour l'enregistrement de ce paramètre du FDR.)
1 h 12 min 54 s	Les panneaux lumineux SEAT BELTS (ceintures de sécurité) s'allument en réponse à une légère turbulence.
1 h 13 min 13 s	L'équipage de conduite demande et obtient de l'information météo au moyen de l'ACARS.
1 h 13 min 14 s	À un certain endroit dans le poste de pilotage, les pilotes observent de nouveau une quantité notable de fumée.
1 h 13 min 33 s	Les pilotes considèrent des aéroports de déroutement potentiels et le besoin de consulter des cartes de navigation de la bibliothèque de bord. Ils examinent les conditions météo de diverses destinations.
1 h 13 min 53 s	Le commandant de bord dit : « Cela ne va pas bien du tout là-haut ».
1 h 14 min 5 s	Le commandant de bord tente d'appeler l'ACC de Moncton, mais la communication radio est bloquée par une communication simultanée en provenance d'un autre aéronef.
1 h 14 min 15 s	SR 111 envoie un message Pan Pan à l'ACC de Moncton. L'avion se trouve à environ 66 nm au sud-ouest de l'aéroport international de Halifax (Nouvelle-Écosse). L'équipage de conduite indique qu'il y a de la fumée dans le poste de pilotage et demande à retourner immédiatement à un endroit convenable. L'équipage de conduite mentionne Boston (Massachusetts), qui se trouve à environ 300 nm derrière l'avion.
1 h 14 min 31 s	Le contrôleur de l'ACC de Moncton autorise immédiatement SR 111 à virer à droite vers Boston.
1 h 14 min 37 s	L'équipage de conduite demande et obtient de l'information météo au moyen de l'ACARS.
1 h 14 min 43 s	Le contrôleur de l'ACC de Moncton autorise SR 111 à descendre jusqu'au FL310.
1 h 14 min 48 s	Le masque à oxygène du commandant de bord est retiré de sa boîte de rangement, et l'on entend le bruit de l'oxygène sortant du masque.
1 h 15 min 6 s	Le contrôleur demande aux pilotes s'ils préfèrent aller à Halifax.
1 h 15 min 10 s	Comme Halifax est l'aéroport le plus proche, c'est lui qui est choisi. Halifax est un aéroport de dégagement désigné par Swissair et est donc approuvé pour les MD-11.
1 h 15 min 29 s	Le copilote reprend les commandes de l'avion et on lui demande de descendre immédiatement.
1 h 15 min 36 s	Le commandant de bord indique au contrôleur qu'ils préfèrent Halifax.
1 h 15 min 41 s	SR 111 est autorisé par le contrôleur à procéder directement vers Halifax et à descendre jusqu'au FL290. À ce moment, l'avion se trouve au FL328, à environ 56 nm du seuil de la piste 06.
1 h 15 min 56 s	Le commandant de bord met son masque à oxygène.
1 h 16 min 3 s	Le copilote met son masque à oxygène.
1 h 16 min 5 s à 1 h 17 min 4 s	L'ACC de Moncton coordonne l'arrivée de SR 111 avec la tour de Halifax par ligne terrestre.
1 h 16 min 8 s	L'information météo de Halifax est communiquée à SR 111 par l'équipage d'un avion qui le survole.
1 h 16 min 34 s	Le contrôleur autorise SR 111 à descendre jusqu'à 10 000 pi.
1 h 16 min 50 s	Le contrôleur de Moncton demande à SR 111 la quantité de carburant et le nombre de passagers à bord pour qu'il puisse transmettre cette information aux Services d'incendie d'aéronefs de Halifax par l'entremise du personnel de la tour de Halifax. SR 111 dit au contrôleur de « rester à l'écoute » afin d'obtenir cette information.
1 h 17 min 19 s	L'avion franchit en descente le FL297, et les aérofreins sont sortis au maximum. La vitesse de descente passe à 4 000 pi/min, puis est ramenée à environ 3 500 pi/min à 1 h 19 min 28 s.
1 h 17 min 20 s	Les cartes d'approche aux instruments pour l'aéroport de Halifax sont hors de portée des pilotes pour leur fournir des renseignements immédiats sur la piste, les altitudes de sécurité et des détails sur l'approche réglementaire.
1 h 17 min 16 s à 1 h 18 min 20 s	Compte tenu des intervalles de la cadence d'échantillonnage du FDR, on sait que la vitesse indiquée sélectionnée est portée de 292 KT à 310 KT.
1 h 17 min 38 s	Le commandant de bord indique au copilote qu'il ne devrait pas descendre trop rapidement, faisant probablement allusion à la vitesse sélectionnée à ce moment plutôt qu'à la vitesse de descente de l'avion.
1 h 17 min 50 s	Le commandant de bord informe le maître de cabine qu'il y a de la fumée dans le poste de pilotage, que l'équipage de cabine doit se préparer à un atterrissage à Halifax dans environ 20 minutes à une demi-heure et qu'il va commencer une liste de vérifications.
1 h 18 min 17 s	SR 111 reçoit la directive de passer sur la fréquence 119,2 MHz de l'ACC de Moncton. Le commandant de bord assigne au copilote, qui est toujours aux commandes, les fonctions d'opérateur radio.
1 h 18 min 44 s	Le contrôleur autorise SR 111 à descendre jusqu'à 3 000 pi. Les pilotes demandent une altitude intermédiaire de 8 000 pi pendant qu'on prépare la cabine pour l'atterrissage.
1 h 19 min 12 s	Le contrôleur demande à l'équipage de conduite de SR 111 s'il aimerait avoir les vecteurs radar pour la piste 06 de Halifax.
1 h 19 min 16 s à 1 h 19 min 28 s	Le copilote demande les données les plus récentes sur le vent. Le contrôleur ne communique pas les données sur le vent, mais il répète que la piste 06 est la piste en service et demande s'il doit commencer à communiquer les vecteurs radar. SR 111 accepte les vecteurs radar pour la piste 06, et le contrôleur indique à l'avion de virer à gauche au cap 030.
1 h 19 min 27 s	Depuis un certain temps, le commandant de bord tente de communiquer directement avec un agent de bord. Un agent de bord entre dans le poste de pilotage et met un porte-documents contenant des cartes d'approche à la portée du commandant de bord.
1 h 19 min 37 s	Le contrôleur informe SR 111 que l'approche aux instruments pour la piste 06 se fait sur faisceau arrière. Il fournit la fréquence du radiophare d'alignement de piste et indique à l'équipage de conduite que l'avion est à 30 milles du seuil de la piste 06.
1 h 19 min 50 s	Le copilote informe le contrôleur qu'il aura besoin de plus de 30 milles. L'avion se trouve à 30 nm du seuil de la piste 06, en descente à environ 3 300 pi/min au moment de franchir le FL210 à une vitesse indiquée de 320 KT.
1 h 19 min 57 s	SR 111 reçoit l'instruction de virer sur un cap de 360 pour perdre de l'altitude.
1 h 20 min 14 s	Le maître de cabine annonce aux passagers que l'avion atterrira à Halifax dans 20 à 25 minutes.
1 h 20 min 15 s	Les pilotes conviennent qu'une descente rapide est justifiée au cas où la fumée deviendrait plus épaisse.
1 h 20 min 31 s	Le copilote demande au commandant de bord s'il est d'accord avec l'exécution d'une approche sur faisceau arrière de la piste 06, tout en indiquant que ce serait l'approche la plus rapide et qu'elle donnerait lieu à un atterrissage vent de face.
1 h 20 min 48 s	Le copilote mentionne également le largage de carburant et demande au commandant de bord quelle est sa préférence quant à l'endroit et au moment du largage de carburant. Le commandant de bord semble être d'accord avec le principe du largage, mais sa réponse verbale à ces questions est interrompue par une activité physique consistant à s'étirer, comme s'il voulait récupérer quelque chose qui se trouvait hors de sa portée normale, peut-être une liste de vérifications ou une carte d'approche.
1 h 21 min 20 s	Le contrôleur demande le nombre de personnes à bord ainsi que la quantité de carburant.
1 h 21 min 27 s	Le copilote répond qu'il y a 230 tonnes de carburant à bord; en fait, c'était la masse brute courante de l'avion, et non la masse du carburant seulement. Il n'a pas précisé le nombre de personnes à bord. Il demande au contrôleur si le largage du carburant peut s'effectuer à cet endroit en descente.
1 h 21 min 38 s	Le contrôleur répond en demandant si SR 111 est en mesure de retourner vers le sud ou s'il veut rester plus proche de l'aéroport.
1 h 21 min 46 s	En discutant de ces options avec le commandant de bord, le copilote affirme que le contrôleur préfère que le largage ait lieu plus au sud et il demande au commandant de bord s'ils devraient effectuer le largage ou s'ils devraient continuer et atterrir. Compte tenu de leur compréhension de la situation en cours, les pilotes ont décidé que virer au sud pour le largage de carburant était approprié.
1 h 21 min 56 s	Le copilote informe le contrôleur qu'un virage à gauche ou à droite vers le sud est acceptable.
1 h 22 min 1 s	Le contrôleur dit à SR 111 de virer à gauche au cap 200, demande aux pilotes d'indiquer quand ils seront prêts à larguer du carburant et les avise qu'ils ont environ 10 milles à parcourir avant de se trouver au-dessus de l'océan. Il avise SR 111 que l'avion se trouve encore à moins de 25 milles environ de l'aéroport.
1 h 22 min 18 s	Le copilote informe le contrôleur que l'avion restera à 10 000 pi, et le contrôleur autorise SR 111 à maintenir cette altitude.
1 h 22 min 21 s	Les aérofreins sont rentrés lorsque l'avion franchit 12 550 pi en descente. La vitesse de descente chute à 1 000 pi/min, puis remonte à 2 000 pi/min jusqu'à ce que l'avion soit maintenu à une altitude comprise entre 10 150 et 10 300 pi.
1 h 22 min 33 s	Le copilote demande au commandant de bord s'il a sous les yeux la liste de vérifications en cas d'urgence - fumée dans le système de conditionnement d'air. Le commandant de bord répond par l'affirmative.
1 h 22 min 37 s	Le FDR enregistre que la vitesse sélectionnée indiquée est passée de 320 à 249 KT. C'est conforme aux exigences réglementaires applicables, qui stipulent que la vitesse aérodynamique indiquée doit être réduite à un maximum de 250 KT lorsqu'un avion évolue à 10 000 pi ou moins.
1 h 22 min 48 s	Le commandant de bord donne des conseils à l'égard du FMS pendant que le copilote entre l'aéroport de Halifax dans le FMS afin de pouvoir afficher l'information relative à l'aéroport, telle que la longueur des pistes et l'information d'approche aux instruments.
1 h 23 min	Au moment où la vitesse indiquée décroissante est de 306 KT, le copilote demande au commandant de bord s'il convient de ne réduire la vitesse que légèrement. Le commandant de bord indique qu'il s'occupe de la liste des vérifications et que le copilote peut piloter l'avion comme bon lui semble.
1 h 23 min 22 s	La vitesse indiquée se stabilise à 300 KT, sans jamais atteindre la vitesse de 250 noeuds sélectionnée auparavant.
1 h 23 min 30 s	Le contrôleur dit à SR 111 de virer au cap 180 et l'avise que l'avion a environ 15 milles à parcourir avant d'atteindre l'océan.
1 h 23 min 37 s	Le copilote confirme que l'avion maintient une altitude de 10 000 pi.
1 h 23 min 45 s	Le commandant de bord fait allusion au commutateur CABIN BUS et demande une confirmation, qu'il obtient du copilote.
1 h 23 min 53 s	Le contrôleur dit à SR 111 de demeurer à une distance de 35 à 40 milles de l'aéroport au cas où un atterrissage d'urgence s'imposerait.
1 h 24 min 1 s	Le copilote indique qu'il n'a pas d'objections et demande au contrôleur de l'aviser quand il pourra procéder au largage de carburant.
1 h 24 min 9 s	Le FDR enregistre le débrayage du pilote automatique (AP) 2, et un avertisseur sonore se fait entendre sur le CVR jusqu'à ce que le ce CVR cesse de fonctionner.
1 h 24 min 18 s	Le commandant de bord constate que le pilote automatique s'est débrayé, ce que confirme le copilote.
1 h 24 min 25 s	Le copilote informe l'ACC de Moncton qu'il faut piloter l'avion manuellement et demande un bloc d'altitudes protégé entre 11 000 et 9 000 pi.
1 h 24 min 35 s à 1 h 25 min 27 s	Une conversation sur ligne terrestre a lieu entre l'ACC de Moncton et la FSS de Halifax : l'ACC de Moncton avise la FSS de Halifax du largage de carburant prévu.
1 h 24 min 36 s	Le contrôleur assigne un bloc d'altitudes allant de 5 000 à 12 000 pi.
1 h 24 min 38 s	Le CVR enregistre une tonalité d'alerte d'altitude à 1 h 24 min 38,4 s et de nouveau à 1 h 24 min 41,6 s.
1 h 24 min 42 s	Le commandant de bord appelle l'ACC de Moncton et déclare une situation d'urgence. Au cours d'une communication radio chevauchante, le copilote accuse réception de l'autorisation pour SR 111 de voler entre 12 000 et 5 000 pi et indique qu'ils déclarent une situation d'urgence à zéro un deux quatre (1 h 24 min).
1 h 24 min 46 s	L'équipage de cabine indique qu'il y a une panne de courant dans la cabine et que les membres de l'équipage se servent de lampes de poche pour continuer à préparer la cabine pour l'atterrissage.
1 h 24 min 52 s	Le contrôleur accuse réception de la communication de 1 h 24 min 42 s de SR 111.
1 h 24 min 53 s	Le commandant de bord appelle l'ACC de Moncton et indique que l'avion commence à larguer du carburant et qu'il faut atterrir immédiatement.
1 h 24 min 54 s	Le FDR enregistre la défaillance de l'amortisseur de lacet inférieur A.
1 h 24 min 57 s	Le contrôleur répond qu'il communiquera avec l'avion dans un délai correspondant à quelques milles.
1 h 24 min 57 s	Le canal A du FCC-1 perd son alimentation primaire et, moins de 15 secondes plus tard (à 1 h 25 min 12 s), tout transfert de données du FCC-1 au FDR est interrompu.
1 h 25 min 1 s	Le copilote répond : « Roger ».
1 h 25 min 2 s	Le copilote réitère qu'il déclare une situation d'urgence.
1 h 25 min 5 s	Le contrôleur accuse réception de la déclaration de l'urgence.
1 h 25 min 6 s	Les paramètres d'altitude-pression, de vitesse calculée et de température de l'air dynamique, enregistrés par le FDR, se figent.
1 h 25 min 6 s	Le mode C du transpondeur de l'avion, qui fournit l'altitude de l'avion au radar de l'ATC, cesse d'émettre.
1 h 25 min 6 s à 1 h 25 min 14 s	Une communication de l'ATC de moins d'une seconde est reçue au moyen de la radio VHF 1 et enregistrée sur le CVR. L'alimentation du réchauffage Pitot du commandant de bord est perdue. Les capteurs du module électronique des capteurs de proximité des becs B passent de la position « cible proche » à la position « cible éloignée ». Les données du DEU-1 sont perdues; le passage au DEU-3 se produit après 1 h 25 min 14 s.
1 h 25 min 8 s	Le dernier message de l'ACARS est enregistré lorsqu'un message de poursuite du vol est envoyé et que le système en accuse réception.
1 h 25 min 16 s	Le copilote avise le commandant de bord qu'il ne fait que piloter et rien d'autre.
1 h 25 min 16 s	L'ACC de Moncton communique à SR 111 l'autorisation de larguer du carburant sur sa trajectoire actuelle et lui demande de signaler la fin du largage. Cette communication n'est pas enregistrée sur le CVR de SR 111.
1 h 25 min 20 s	Le commandant de bord fait allusion à quelque chose qui brûlait déjà, et le copilote mentionne l'atterrissage.
1 h 25 min 33 s	Le copilote indique que tout est éteint de son côté et il mentionne également les instruments de secours et la vitesse.
1 h 25 min 34 s	Le FDR enregistre la défaillance de l'amortisseur de lacet supérieur A.
1 h 25 min 40 s	L'ACC de Moncton émet une deuxième autorisation de larguer du carburant.
1 h 25 min 41 s	Les deux enregistreurs de bord et les radios VHF (assurant les communications avec les ATS) cessent de fonctionner.
1 h 25 min 46 s	L'ACC de Moncton enregistre un fragment audio inintelligible qui a pu provenir de SR 111.
1 h 25 min 50 s	Les données du transpondeur en mode C sont recaptées par l'ATC jusqu'à 1 h 26 min 4,1 s.
1 h 26 min 1 s	Le bloc de gestion de l'ACARS tombe en panne à cause de l'incendie.
Vers 1 h 30	Le FADEC indique que le moteur 2 est arrêté par l'utilisation de l'interrupteur FUEL à une altitude d'environ 1 800 pi (± 470 pi).
1 h 31 min 18 s	L'avion percute le plan d'eau.


Mise à jour : 2003-03-27		Avis importants