CMAJ/JAMC Special supplement
Supplément spécial

 

Guides de pratique clinique pour la prise en charge et le traitement du cancer du sein

10. Traitement de la douleur chronique chez les patientes atteintes de cancer du sein

Le Comité directeur des guides de pratique clinique pour la prise en charge et le traitement du cancer du sein

Ce guide a fait l'objet d'un examen par les pairs.

Résumé

Objectif : Aider les professionnels de la santé à élaborer des stratégies optimales pour soulager la douleur chronique causée par le cancer du sein.

Résultats : Soulagement de la douleur, absence d'effets indésirables.

Preuves : Revue systématique de la littérature jusqu'au 30 décembre 1996. Recension non systématique jusqu'en juillet 1997. En l'absence de données probantes, les recommandations se fondent sur l'opinion d'experts. Les preuves ont été évaluées et classées en niveaux selon leur qualité.

Recommandations :

  • La nature et l'intensité de la douleur doivent faire l'objet d'une évaluation soigneuse reposant sur une anamnèse et un examen physique. Il importe également de reconnaître les facteurs psychosociaux et affectifs. Il y a lieu de vérifier régulièrement que la douleur est soulagée adéquatement.
  • Dans le traitement de la douleur cancéreuse, le premier objectif consiste à déterminer la cause de celle-ci et à la traiter lorsque c'est possible.
  • Le traitement vise principalement à soulager la douleur rapidement et complètement, en se fondant sur le jugement de la patiente. Il faut ensuite tenter de prévenir la réapparition de la douleur. Les analgésiques doivent donc être administrés à horaire fixe, 24 heures sur 24, et il faut prévoir des doses supplémentaires au besoin en cas d'accès de douleur intense.
  • Lorsqu'un traitement médicamenteux s'impose, il est recommandé de recourir à l'approche à trois paliers pour l'usage d'analgésiques qui est proposée par l'Organisation mondiale de la santé (OMS).
  • La voie orale doit être privilégiée pour l'administration des opioïdes.
  • Lorsque le traitement est impossible par voie orale, la voie transdermique ou rectale doit être envisagée.
  • S'il faut administrer le traitement par voie parentérale, on doit privilégier la voie intraveineuse ou sous-cutanée. Il n'est pas recommandé d'administrer les opioïdes par voie intramusculaire.
  • L'observation étroite des patientes et le dosage rigoureux du médicament sont nécessaires lorsqu'on passe d'un opioïde à un autre, surtout si les doses sont élevées.
  • Lorsqu'on passe de la voie orale à la voie parentérale chez des patientes qui ont reçu de la morphine ou de l'hydromorphone pendant une période prolongée, il faut généralement employer un ratio de 3:1. (Le ratio augmente à 6:1 chez les patientes novices aux opioïdes.)
  • Après l'instauration du traitement à la morphine ou après tout changement de dose ou de voie d'administration, la posologie doit être évaluée après une période de 24 heures environ.
  • S'il survient une tolérance aux opioïdes, il ne faut pas confondre cette réaction avec une dépendance physique ou une dépendance psychologique (appelée communément «toxicomanie»).
  • Les patientes doivent être informées des effets secondaires possibles des médicaments et être encouragées à tenir un journal dans lequel elles inscriront les médicaments pris, les doses ainsi que les effets indésirables.
  • Des analgésiques adjuvants doivent être administrés, au besoin, en association avec un analgésique opioïde ou non opioïde.
  • Des mesures non invasives comme les interventions psychosociales et certaines modalités physiques peuvent apporter un soulagement important.
  • Les interventions neuro-invasives sont rarement nécessaires. Elles ne doivent être envisagées que si les autres interventions n'ont pas produit les résultats souhaités.

Validation : Le guide a été revu et révisé par un comité de rédaction, par des lecteurs principaux experts, par des lecteurs secondaires choisis dans toutes les régions du Canada ainsi que par le Comité directeur. Le présent guide est le fruit d'un consensus parmi tous ces collaborateurs. Le guide a été revu et approuvé par la Société canadienne de la médecine palliative et par l'Association canadienne des radio-oncologues.

Commanditaire : Le Comité directeur des guides de pratique clinique pour la prise en charge et le traitement du cancer du sein a été constitué par Santé Canada.

Complété : Le 1er juillet 1997

La douleur est un phénomène courant chez les femmes atteintes d'un cancer du sein métastatique; elle est présente chez plus de 50 % de ces patientes1. Dans la plupart des cas, la douleur est causée par des lésions tissulaires, mais l'ampleur de ces lésions ne permet pas toujours d'expliquer certains syndromes douloureux communément observés chez les personnes atteintes de cancer, comme les céphalées et les algies post-zostériennes, non plus que l'intensité variable des douleurs éprouvées par des patientes ayant des lésions apparemment semblables.

La douleur est à la fois une expérience somatique et psychique, c'est-à-dire une sensation physique et affective qui peut être vécue de façon différente selon la capacité de la personne de la soulager efficacement et d'en comprendre la cause. La souffrance peut être beaucoup plus intense lorsque la douleur vient se superposer à d'autres symptômes ennuyeux. En effet, la fatigue, l'anxiété, l'insomnie, la dépression, l'isolement, la peur, la colère et l'incertitude amplifient tous la souffrance, aussi faut-il s'attaquer à ces problèmes dans le cadre d'une approche globale du traitement de la douleur.

Cela dit, quelle qu'en soit la cause, la douleur peut habituellement être traitée et ramenée à un niveau tolérable sans effets secondaires importants. Le présent guide vise à fournir des informations essentielles qui aideront les patientes et leurs médecins à obtenir pour ces dernières un soulagement optimal de la douleur avec le minimum d'effets secondaires.

Méthode

Le présent guide est fondé sur des recherches cliniques publiées et, dans les cas où ce type de preuves est inexistant, sur l'opinion d'experts. Une revue systématique des articles parus en langue anglaise a été effectuée en 1991 en vue de la préparation du Oxford Textbook of Palliative Medicine2. Depuis lors, cette base de données a été mise à jour par la recension systématique de neuf revues (Pain, Palliative Medicine, Journal of Palliative Care, Journal of Clinical Oncology, British Medical Journal, Lancet, Journal of Pain and Symptom Management, New England Journal of Medicine et Cancer), et complétée par des recherches dans MEDLINE et Current Contents pour la période du 1er janvier 1990 au 30 novembre 1996. Les lignes directrices de l'Organisation mondiale de la santé intitulées «Traitement de la douleur cancéreuse» de même que les lignes directrices de l'Agency for Health Care Policy and Research du Department of Human Services des États-Unis3,4 sur le traitement de la douleur cancéreuse ont aussi été consultées. Une recension non systématique a été poursuivie jusqu'en juillet 1997.

L'ébauche du guide a été soumise à une série de revues et de révisions séquentielles avec l'aide de l'auteur, d'un comité de rédaction composé de six membres du Comité directeur des guides de pratique clinique pour la prise en charge et le traitement du cancer du sein, par trois lecteurs principaux de l'extérieur ayant une expérience particulière dans le domaine du traitement de la douleur, et par tous les membres du Comité directeur. La pénultième version a ensuite été soumise à un groupe de quinze lecteurs secondaires choisis dans toutes les régions du Canada, soit des oncologues (chirurgiens, médecins et radiologistes), des infirmières, des médecins de famille et des femmes atteintes du cancer du sein. Après une dernière révision, la version finale a été approuvée par tous les membres du Comité directeur. Tous les changements ont été revus par l'auteur. Le présent guide est le fruit d'un consensus parmi tous ces collaborateurs. La plupart des recommandations sont fondées sur des preuves de niveau III pour lesquelles les sources sont citées. En l'absence de telles preuves, les recommandations sont fondées sur des preuves de niveau IV et V.

Recommandations (y compris données probantes et raisons d'être)

Étiologie de la douleur associée au cancer du sein

Une femme atteinte de cancer du sein peut éprouver de la douleur pour diverses raisons. La connaissance des causes de la douleur alliée à une compréhension des mécanismes physiopathologiques en cause permettra de la traiter plus efficacement.

Les tumeurs peuvent provoquer de la douleur soit par la stimulation des fibres nerveuses qui répondent à la pression mécanique soit par la libération de médiateurs chimiques. Divers produits chimiques qui sensibilisent les petites terminaisons nerveuses non myélinisées peuvent être sécrétés par la tumeur ou par l'hôte. Parmi ceux-ci, on peut mentionner les prostaglandines, les cytokines, les leucotriènes, la bradykinine et l'histamine5-9. Au nombre des neurotransmetteurs importants qui sont présents dans la moelle épinière figurent des produits chimiques excitateurs (p. ex. substance P) et des peptides inhibiteurs (p. ex. endorphines, enképhalines et dynorphines). Les opioïdes ont une action analogue à celle des peptides inhibiteurs naturels sur le système nerveux central10,11. Récemment, il a également été établi que les opioïdes peuvent inhiber la stimulation sensorielle primaire au niveau périphérique10. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et les corticostéroïdes ont probablement une action inhibitrice sur la production de substances génératrices de douleurs à la périphérie, bien qu'ils puissent également avoir une action centrale.

La douleur nociceptive (stimulus douloureux transmis et interprété par un système nerveux intact) est soulagée habituellement par des opioïdes et des AINS. Par contre, la douleur neurogène (qui résulte d'un envahissement direct des nerfs sensitifs par le cancer) peut avoir un caractère chronique qui est difficile à traiter.

Une douleur secondaire à des lésions des fibres nerveuses émane non seulement du système nerveux périphérique, mais peut s'accompagner de changements dans les neurotransmetteurs et d'une hyperactivité neuronale dans le système nerveux central12,13. Les douleurs causées par des lésions neurologiques peuvent répondre partiellement aux opioïdes, aux corticostéroïdes et aux AINS, mais le soulagement de ce type de douleurs exige souvent le recours à d'autres approches thérapeutiques (voir la section sur les analgésiques adjuvants)14,15.

Il importe de faire la distinction entre la douleur provoquée par le cancer, celle qui résulte du traitement (notamment les graves malaises et la douleur qui sont associés à un lymphœdème) et la douleur causée par la présence de syndromes morbides concomitants, comme l'ostéoporose ou une discopathie chronique. On trouvera au Tableau 1 une liste non exhaustive des causes de syndromes douloureux associés au cancer du sein. Trois syndromes courants méritent une mention spéciale et sont abordés plus en détail ci-dessous : le syndrome postmastectomie, la plexopathie brachiale et la douleur osseuse métastatique.

Le syndrome postmastectomie est une séquelle assez courante de la chirurgie du sein. Toutes les patientes doivent être informées de l'éventualité d'un tel syndrome qui, s'il se manifeste, ne signifie pas une récidive du cancer.

Entre 10 % et 30 % des patientes souffriront de douleurs persistantes après la chirurgie mammaire; la douleur est plus fréquente après un évidement axillaire ou une mastectomie radicale qu'après une chirurgie mammaire conservatrice (CMC)16,17. Le syndrome postmastectomie est habituellement attribuable à une lésion du nerf intercosto-brachial (une branche cutanée de T1-2) survenue au cours de la chirurgie, et les douleurs de même que les paresthésies se manifestent dans la distribution de ce nerf. Si la douleur peut apparaître immédiatement après la chirurgie, le plus souvent la patiente développera le syndrome douloureux caractéristique dans les 30 à 60 jours qui suivent l'intervention. Elle se plaindra d'une douleur brûlante au niveau de la paroi thoracique, de l'aisselle et dans le bras accompagnée d'une sensation de constriction au niveau de l'aisselle. Le territoire cutané en cause peut être irrité par les vêtements, et la douleur peut être exacerbée par le mouvement. Dans plus de la moitié des cas, la patiente éprouvera des douleurs dans le bras, et dans 40 % des cas celles-ci seront reliées au mouvement17. Aussi, la patiente pourra avoir tendance à limiter les mouvements du bras et à développer une ankylose de l'épaule.

Les lésions peropératoires à d'autres nerfs périphériques peuvent causer des syndromes douloureux chroniques comparables. Ces causes de douleurs non attribuables au cancer doivent être distinguées de la plexopathie brachiale liée à la tumeur. On comprendra que les patientes qui présentent un syndrome postmastectomie s'inquiéteront de la possibilité d'une récidive du cancer. C'est pourquoi il importe d'informer toutes les patientes de l'éventualité de ce syndrome au moment de l'intervention chirurgicale. Dans le cadre du traitement, il y a lieu de rassurer les patientes et de leur fournir le counselling nécessaire, de même que les services de physiothérapie afin de prévenir l'ankylose de l'épaule et les traitements pharmacologiques qui sont communs aux autres syndromes douloureux neurogènes.

La plexopathie brachiale présage habituellement une récidive du cancer au niveau de l'aisselle ou des tissus adjacents. Dans de rares cas, elle peut être attribuable à une lésion du plexus brachial survenue au moment de la chirurgie, ou être consécutive à la radiothérapie.

Lorsque la plexopathie brachiale résulte de métastases, la patiente se plaindra le plus souvent de douleurs dans la distribution des racines inférieures du plexus brachial. En revanche, les plexopathies induites par la radiothérapie se caractérisent le plus souvent par des engourdissements et une faiblesse dans la distribution des fibres nerveuses émanant des racines supérieures du plexus brachial, souvent accompagnés d'un lymphœdème18.

Une patiente qui présente une plexopathie brachiale due au cancer se plaindra habituellement de douleurs au niveau de la ceinture scapulaire, irradiant au coude, à la face interne de l'avant-bras de même qu'à l'annulaire et l'auriculaire19. La douleur, qui est caractéristique d'une lésion nerveuse, est généralement décrite comme une sensation de brûlure souvent avec une composante continue; la patiente peut être particulièrement gênée par des douleurs lancinantes ayant une durée de quelques microsecondes. La sensibilité au toucher peut être altérée dans la région de distribution de la douleur; on note souvent des zones d'hyperesthésie. Avec le temps, la douleur s'accompagne de signes de faiblesse, d'atrophie musculaire, et, dans certains cas, de dystrophie sympathique réflexe.

Lorsque ce syndrome est imputable à des métastases, on doit d'abord traiter ces métastases, mais il faut aussi recourir au traitement qui est indiqué pour le soulagement des syndromes douloureux neurogènes. Si la tumeur n'est pas contrôlée, elle se propagera habituellement à l'espace épidural adjacent. Par conséquent, la compression de la moelle épinière constitue un risque particulier chez les patientes atteintes de plexopathie brachiale induite par une tumeur20. Si, en revanche, la plexopathie résulte de la radiothérapie, il y a lieu d'utiliser la même approche au traitement de la douleur que dans le cas des autres syndromes attribuables à des atteintes des nerfs.

Il importe de déceler rapidement l'apparition de métastases. Lorsque les femmes atteintes de cancer du sein se plaignent d'une nouvelle douleur persistante, en particulier au niveau des sièges habituels des métastases, il y a lieu de leur faire subir les tests diagnostiques appropriés afin de confirmer la présence de métastases osseuses ou d'écarter cette éventualité.

Chez les patientes atteintes de cancer du sein, la cause la plus courante de douleurs cancéreuses est la propagation de la tumeur aux os1. La douleur est provoquée par la stimulation directe des fibres nerveuses par les métastases. Celles-ci induisent également une réaction inflammatoire locale, en partie par l'intermédiaire des prostaglandines, et provoquent souvent une augmentation de l'activité ostéoclastique.

Les os qui sont le plus souvent atteints sont les vertèbres, les côtes, les os du bassin, le fémur, l'humérus et le crâne. L'extension incontrôlée des métastases dans ces régions peut produire une hypercalcémie, des fractures débilitantes, la perte de l'usage des membres et des troubles neurologiques, dont la quadriplégie et la paraplégie, qui sont secondaires à la compression de la moelle épinière résultant de l'invasion de la cavité épidurale. Dans presque tous les cas, la douleur est le premier symptôme de l'atteinte osseuse.

La reconnaissance précoce de la dissémination métastatique permettra au médecin d'instaurer un traitement antitumoral visant à prévenir l'apparition d'autres complications et, en association avec un traitement analgésique, à maintenir pour la patiente une meilleure qualité de vie.

Évaluation de la douleur

  • La nature et l'intensité de la douleur doivent faire l'objet d'une évaluation soigneuse reposant sur une anamnèse et un examen physique. Il importe également de reconnaître les facteurs psychosociaux et affectifs. Il y a lieu de vérifier régulièrement que la douleur est soulagée adéquatement.

L'évaluation initiale de la douleur doit inclure : une anamnèse détaillée, y compris une évaluation de l'intensité et des caractéristiques de la douleur, un examen physique, en particulier un examen neurologique et des manœuvres provocatrices afin de cerner précisément le siège anatomique de la douleur, une évaluation psychosociale et des épreuves afin d'établir la cause précise de la douleur21-23.

Les questions suivantes doivent être abordées lors de l'anamnèse : a) Quels facteurs atténuent ou exacerbent la douleur? b) Quelle est la nature de la douleur? S'agit-il d'une douleur sourde, brûlante, lancinante, etc.? c) Où la douleur est-elle située? d) À combien d'endroits éprouvez-vous de la douleur? e) À partir du siège le plus intense, où la douleur se propage-t-elle? f) Quelle est l'intensité de la douleur? g) Quelles sont les caractéristiques temporelles de la douleur? Est-elle continue ou intermittente? Quelle est sa relation avec certaines activités ou certains événements?

Il y a lieu de déterminer des facteurs psychosociaux et affectifs qui influent sur l'intensité et l'apparition de la douleur. Parmi ces facteurs, mentionnons l'effet de l'activité, la capacité de s'adonner aux activités normales, l'interférence avec le sommeil et le repos et la signification accordée par la patiente ou sa famille à la présence de douleurs. Les interventions passées et actuelles, qu'elles soient médicamenteuses ou non, visant à soulager les symptômes doivent être passées en revue étant donné qu'elles auront une incidence sur les décisions à prendre.

S'il est vrai que la douleur est une expérience subjective, les dimensions de la douleur peuvent être quantifiées. Étant donné que les cliniciens ont tendance à sous-estimer l'intensité de la douleur, il est recommandé d'utiliser couramment des instruments d'auto-évaluation de la douleur dans le diagnostic et le suivi des patientes atteintes de cancer du sein qui présentent un syndrome douloureux (preuves de niveau IV)24,25. L'échelle d'évaluation des symptômes d'Edmonton fournit un modèle simple d'évaluation de la douleur et des symptômes qui peut être utilisé pour les patientes hospitalisées et les patientes externes21. Une évaluation régulière de la douleur permettra de révéler des changements dans la fréquence ou l'intensité de la douleur ou l'apparition d'une nouvelle douleur. En pareil cas, il importe de répéter l'évaluation et de modifier le plan de traitement en conséquence.

Principes thérapeutiques

  • Dans le traitement de la douleur cancéreuse, le premier objectif consiste à déterminer la cause de celle-ci et à la traiter lorsque c'est possible.

La radiothérapie peut être extrêmement efficace dans le traitement de métastases osseuses localisées et peut apporter un soulagement complet de la douleur chez plus de 50 % des patientes (preuve de niveau III)26. Étant donné que le soulagement apporté par la radiothérapie peut être tardif, il y a lieu d'orienter rapidement la patiente vers un établissement offrant ce type de traitement. Un traitement anticancéreux systémique, qu'il soit hormonal ou chimiothérapeutique, peut également produire des rémissions temporaires chez la majorité des femmes atteintes d'une maladie métastatique qui n'avait pas été traitée auparavant. Il importe toutefois d'avertir les patientes que le tamoxifène peut provoquer une exacerbation temporaire de la douleur osseuse métastatique et que cela n'est pas un signe d'une progression de la maladie27.

  • Le traitement vise principalement à soulager la douleur rapidement et complètement, en se fondant sur le jugement de la patiente. Il faut ensuite tenter de prévenir la réapparition de la douleur. Les analgésiques doivent donc être administrés à horaire fixe, 24 heures sur 24, et il faut prévoir des doses supplémentaires au besoin en cas d'accès de douleur intense.

Il importe d'obtenir un soulagement rapide et complet parce que la douleur chronique peut entraîner des changements dans le traitement des messages douloureux au niveau du système nerveux central12,13. Il se produit en effet un déséquilibre au niveau des neurotransmetteurs inhibiteurs et excitateurs de même qu'au niveau des récepteurs associés, et des voies sensorielles préalablement silencieuses peuvent être activées. Ainsi, une patiente ne s'habituera pas à la douleur, mais plutôt, une douleur non soulagée pourra être renforcée, ce qui entraînera l'apparition d'un syndrome douloureux plus intense qui sera plus difficile à traiter. Ainsi, qu'on fasse appel à un traitement antitumoral ou à un traitement analgésique, il importe d'adopter une approche préventive (preuves de niveau IV)28,29. Celle-ci consiste à administrer des analgésiques à horaire fixe plutôt que seulement lorsque la douleur réapparaît et à donner des doses supplémentaires au besoin pour soulager les accès de douleur intense (preuves de niveau IV).

  • Lorsqu'un traitement médicamenteux s'impose, il est recommandé de recourir à l'approche à trois paliers pour l'usage d'analgésiques qui est proposée par l'Organisation mondiale de la santé (OMS).

Les analgésiques peuvent être divisés en trois groupes : les analgésiques non opioïdes, les analgésiques opioïdes et les analgésiques adjuvants. Une méthode simple et efficace d'utilisation des analgésiques a été élaborée par un groupe d'experts réunis par l'Organisation mondiale de la santé23. Depuis lors, cette méthode a été mise à l'essai, et son utilité a été établie30. Elle comporte trois paliers :

Palier 1. La douleur légère à modérée nécessite l'usage d'acétaminophène ou d'un AINS, ou l'association des deux.

Les AINS sont particulièrement utiles dans le traitement de la douleur causée par des métastases osseuses, à cause de leur capacité d'inhiber la production de prostaglandines31. Or, les AINS ont un effet-plafond. Ainsi, lorsqu'ils sont utilisés à des doses supérieures à la posologie recommandée, le risque de toxicité augmente sans qu'il ne se produise une augmentation de l'analgésie. Aucun AINS n'a démontré sa supériorité aux autres pour ce qui est du soulagement de la douleur4. Il y a donc lieu de choisir au départ l'AINS le plus sûr et le moins coûteux qui peut être toléré par la patiente.

Parmi les effets indésirables des AINS, il faut mentionner l'altération de la fonction rénale, l'exacerbation de l'asthme et les ulcérations et les éventuelles hémorragies gastriques et duodénales. Si les patientes présentent une dyspepsie, il faut envisager de recourir à un autre AINS. Il est recommandé que les patientes traitées aux AINS qui sont âgées de plus de 65 ans ou qui ont des antécédents d'ulcère gastro-duodénal reçoivent un traitement prophylactique (preuves de niveau IV)32. Le meilleur choix dans un tel cas est sans doute le misoprostol. Il existe des preuves de niveau III indiquant que l'utilisation prophylactique d'antiacides ou d'inhibiteurs des récepteurs H2 chez les patientes recevant un traitement à long-terme avec les AINS est de valeur limitée33, et des preuves de niveau I indiquant que, du moins chez les patientes souffrant d'arthrite rhumatoïde, le misoprostol réduira efficacement la fréquence des complications gastro-intestinales34.

Palier 2. Lorsque la douleur n'est pas soulagée adéquatement, on peut recourir à un opioïde comme la codéine ou l'oxycodone en plus de l'AINS.

La codéine est un analgésique moins puissant que la morphine alors que l'oxycodone est légèrement plus active que celle-ci35. L'oxycodone est vendue au Canada sous forme de comprimés et de suppositoires, dans des formulations fixes à faible dose associée à de l'acétaminophène ou à de l'acide acétylsalicique. Si la souplesse de posologie des différents médicaments n'est pas nécessaire, l'association de l'acétaminophène et de l'oxycodone constitue une préparation utile pour les patientes devant passer au palier 2 de l'échelle thérapeutique de l'OMS.

Palier 3. Lorsque la douleur est intense et ne répond pas aux médicaments prévus au palier 2, il faut passer immédiatement aux opioïdes majeurs en association ou non avec des AINS et des analgésiques adjuvants.

Dans un premier temps, la patiente devrait recevoir de la morphine à action brève et passer à une préparation à effet prolongé lorsque la douleur est stabilisée. Si la patiente éprouve des effets indésirables incontrôlables de la morphine, l'hydromorphone est une alternative acceptable qui comporte des propriétés opioïdes semblables. L'oxycodone ou le fentanyl sont des médicaments de remplacement utiles qui peuvent être administrés chez les patientes qui éprouvent des effets indésirables incontrôlables lorsqu'elles prennent d'autres opioïdes. La méthadone est également un médicament satisfaisant, mais elle est plus difficile à utiliser en raison de sa demi-vie longue et très variable.

La diamorphine (héroïne) ne présente aucun avantage par rapport à la morphine lorsqu'elle est administrée par voie orale. Il s'agit d'un «pro-médicament» qui est rapidement transformé en morphine après l'ingestion.

La mépéridine et ses congénères ou les agonistes-antagonistes, dont la pentazocine, ne sont pas habituellement recommandés. La mépéridine ne peut pas être administrée par voie sous-cutanée et son usage prolongé est associé à l'accumulation d'un métabolite toxique, la normépéridine, qui cause une hyperirritabilité du système nerveux central, des myoclonies et des crises convulsives36.

La pentazocine produit des effets psychomimétiques chez de nombreuses patientes et, puisqu'il s'agit d'un agoniste-antagoniste, elle peut précipiter une réaction de sevrage lorsqu'une patiente recevant un traitement prolongé aux opioïdes doit passer d'un autre opioïde à la pentazocine37,38.

Les opioïdes

  • La voie orale doit être privilégiée pour l'administration des opioïdes.

Tous les opioïdes d'usage courant au Canada sont efficaces lorsqu'ils sont administrés par voie orale. Certains de ces opioïdes sont énumérés au Tableau 239. Il n'existe pas de dose standard d'un opioïde. La biodisponibilité des formes orales varie d'une personne à l'autre et nécessite l'individualisation de la posologie. Si le soulagement de la douleur est inadéquat, il faut augmenter la dose jusqu'à ce que la patiente signale une analgésie satisfaisante ou que surviennent des effets secondaires intolérables qui ne peuvent être éliminés facilement40. Généralement, il ne sera pas nécessaire d'administrer les opioïdes à libération immédiate à des intervalles plus rapprochés que quatre heures, tandis que les formulations à libération prolongée seront administrées au moins toutes les douze heures3.

On peut trouver sur le marché des préparations à libération prolongée de morphine, de codéine, d'hydromorphone et d'oxycodone. Celles-ci devraient être utilisées surtout pour les patientes chez qui les douleurs cancéreuses sont facilement contrôlées et ne devraient jamais être administrées selon un régime «au besoin» pour des accès de douleur intense (preuves de niveau V).

  • Lorsque le traitement est impossible par voie orale, la voie transdermique ou rectale doit être envisagée.

La biodisponibilité, l'activité relative et la durée d'analgésie de la morphine administrée par voie orale et rectale sont semblables3. L'introduction récente de suppositoires de morphine à effet prolongé facilite l'usage de cet opioïde41. L'administration transdermique de fentanyl doit être envisagée chez les patientes qui ne peuvent pas prendre de médicaments par voie orale, chez celles dont le tractus gastro-intestinal n'est pas fonctionnel, ou chez celles qui tolèrent mal la morphine et autres médicaments de cette classe42.

  • S'il faut administrer le traitement par voie parentérale, on doit privilégier la voie intraveineuse ou sous-cutanée. Il n'est pas recommandé d'administrer les opioïdes par voie intramusculaire.

La morphine peut être administrée par voie intraveineuse, à l'hôpital ou à domicile, à condition de disposer d'un cathéter de perfusion. Cependant, les opioïdes sont habituellement bien tolérés lorsqu'ils sont administrés par voie sous-cutanée, à l'exception de la mépéridine et de la méthadone, qui causent des réactions inflammatoires au niveau des tissus sous-cutanés43. Le recours à la voie sous-cutanée réduit la demande de soins infirmiers et, dans le cas des traitements à domicile, les familles et les patientes peuvent apprendre facilement à administrer un traitement sous-cutané soit par injections intermittentes soit par perfusions continues à l'aide d'un pousse-seringue. Dans des circonstances normales, il n'est pas nécessaire de changer le site de perfusion plus souvent que tous les quatre à sept jours44. Si une réaction sous-cutanée est observée avec un opioïde, on peut en utiliser un autre. La diamorphine peut causer moins d'irritation sous-cutanée et devrait être envisagée lorsque d'autres préparations sous-cutanées ne peuvent pas être utilisées en raison de réactions toxiques locales45. L'administration intramusculaire d'opioïdes est douloureuse, peu commode et difficile à réaliser lorsque la patiente est à domicile. La voie intraveineuse peut être utilisée lorsque le cathéter de perfusion est déjà en place. Pour un nombre restreint de patientes, l'administration prolongée d'opioïdes avec une anesthésie locale par voie épidurale peut produire une analgésie optimale sans effets indésirables excessifs.

  • L'observation étroite des patientes et le dosage rigoureux du médicament sont nécessaires lorsqu'on passe d'un opioïde à un autre, surtout si les doses sont élevées.

La réponse des patientes à différents opioïdes peut varier, et il peut se produire une tolérance croisée partielle. On trouvera au Tableau 2 l'activité relative approximative des opioïdes39. Il est habituellement recommandé d'instaurer le traitement avec un nouvel opioïde à 50 % de la dose équianalgésique recommandée ou même à un taux inférieur si la patiente reçoit déjà des doses élevées d'opioïde. Cependant, si la patiente éprouve des douleurs incontrôlables au moment du changement de médicament, il peut être nécessaire d'administrer des doses plus élevées29.

  • Lorsqu'on passe de la voie orale à la voie parentérale chez des patientes qui ont reçu de la morphine ou de l'hydromorphone pendant une période prolongée, il faut généralement employer un ratio de 3:1. (Le ratio augmente à 6:1 chez les patientes novices aux opioïdes.)

Cette recommandation est fondée sur l'expérience45. Il faut toutefois prévoir une variation considérable d'une patiente à l'autre (preuves de niveau IV).

  • Après l'instauration du traitement à la morphine ou après tout changement de dose ou de voie d'administration, la posologie doit être évaluée après une période de 24 heures environ.

La demi-vie d'élimination plasmatique de la morphine varie de 2 à 4 heures, et il faut environ 24 heures pour obtenir la stabilisation après l'instauration d'un traitement à la morphine ou après tout changement de dose3.

  • S'il survient une tolérance aux opioïdes, il ne faut pas confondre cette réaction avec une dépendance physique ou une dépendance psychologique (appelée communément «toxicomanie»).

La tolérance : La tolérance se caractérise par l'apparition progressive d'une résistance aux effets d'un médicament, ce qui nécessite une augmentation de la dose pour obtenir le même effet. La tolérance peut se manifester tant à l'égard des effets bénéfiques que des effets indésirables des opioïdes à un rythme à peu près comparable (avec exception de l'apparition rapide d'une tolérance à l'effet émétique des opioïdes et de l'apparition lente d'une tolérance à l'effet constipant). Chez la plupart des patientes, la tolérance aux opioïdes administrés par voie orale se développe lentement46. La crainte de la tolérance ne doit pas inciter le médecin à renoncer à administrer des opioïdes à une patiente qui éprouve de la douleur. L'augmentation de la douleur indique plus souvent une progression de la maladie que l'apparition d'une tolérance.

La dépendance physique : La dépendance physique est causée par l'adaptation physio-logique des tissus aux effets d'un médicament, de telle sorte que l'interruption du médicament ou l'administration d'un antagoniste entraîne un syndrome de sevrage. Toutes les patientes qui reçoivent des opioïdes acquièrent une dépendance à ces médicaments après quelques semaines. Il est cependant relativement aisé d'interrompre les opioïdes chez une patiente qui n'en a plus besoin. Il est possible de réduire la dose initiale de 75 % dans un premier temps et d'abaisser graduellement les 25 % restants sur une période de 10 jours à 2 semaines.

La dépendance psychologique : La dépendance psychologique, autrement dit «toxicomanie», est un profil de comportement caractérisé par la convoitise du médicament et une obsession de l'obtenir47. Il est extrêmement rare que des patientes qui reçoivent des opioïdes pour des douleurs cancéreuses développent une dépendance psychologique. Chez les patientes qui prennent des opioïdes pour des raisons médicales et qui n'avaient pas reçu ce type d'analgésique auparavant, on estime que le risque serait de l'ordre d'un cas sur 1000 ou moins48.

La pseudo-toxicomanie : La pseudo-toxicomanie, qui se caractérise par la demande constante de doses supérieures d'analgésiques, peut entraîner un comportement semblable à la toxicomanie chez les patientes qui ne reçoivent pas un traitement adéquat de la douleur49. Elle est toutefois rapidement éliminée par une analgésie satisfaisante.

Effets indésirables des analgésiques

  • Les patientes doivent être informées des effets secondaires possibles des médicaments et être encouragées à tenir un journal dans lequel elles inscriront les médicaments pris, les doses ainsi que les effets indésirables.

Le fait de consigner dans un journal des détails comme l'intensité de la douleur avant et après la prise des médicaments et le moment d'apparition de la douleur après la dernière dose fournit des informations précieuses lorsqu'on veut adapter les médicaments aux besoins de la patiente. L'observance des éléments énumérés ci-dessous permettra de réduire la fréquence de même que la gravité des effets indésirables des médicaments.

Traitement d'association : Ordinairement, il ne faut pas administrer simultanément deux AINS ou un AINS et un corticostéroïde50,51.

Réponses variables : Les patientes réagissent différemment aux AINS de même qu'aux opioïdes50. Ainsi, les effets indésirables survenant avec un médicament peuvent ne pas se produire lorsqu'un autre médicament de la même classe est utilisé.

La constipation : La constipation suit presque invariablement l'instauration d'un traitement aux opioïdes, surtout chez les patientes plus âgées52,53. Par conséquent, à moins de contre-indications, le médecin qui prescrit un opioïde devrait automatiquement prescrire un laxatif.

Les nausées et les vomissements : Les nausées et les vomissements sont observés chez environ le tiers des patientes lors de la mise en route du traitement aux opioïdes. Normalement, il s'agit d'une complication de courte durée qui peut être corrigée par l'administration d'anti-nauséeux pendant une brève période.

La sédation : Une sédation peut survenir, surtout chez les personnes âgées. Il importe de recommander aux patientes de s'abstenir de conduire un véhicule moteur ou d'utiliser de l'équipement nécessitant une vigilance pendant les périodes d'ajustement de la dose54,55. La sédation est souvent plus marquée au cours des trois à cinq premiers jours suivant le changement d'opioïde ou la modification de la dose et peut se stabiliser par la suite, ce qui permettrait aux patientes de recommencer à conduire un véhicule moteur56. Le méthylphénidate neutralise l'effet sédatif des opioïdes et peut être utilisé pour les patientes chez qui les stimulants du système nerveux central ne sont pas contre-indiqués57.

La confusion : Les analgésiques peuvent causer de la confusion, en particulier chez les patientes âgées ou extrêmement affaiblies. Dans ces circonstances, il y a lieu d'effectuer une évaluation des nombreuses causes possibles de la confusion. On note une variation individuelle considérable en ce qui concerne la susceptibilité aux effets secondaires des opioïdes et, si l'on juge que les opioïdes sont responsables de la confusion mais nécessaires pour soulager la douleur, il faudrait tenter d'administrer un autre opioïde29,58.

La dépression respiratoire : Une dépression respiratoire cliniquement significative ne constitue pas habituellement un problème chez les patientes atteintes du cancer qui reçoivent des opioïdes pendant une période prolongée. La naloxone, un antagoniste spécifique de la morphine et des opioïdes apparentés, peut être administrée dans certains cas. Cependant, l'usage intempestif de la naloxone peut entraîner une réaction aiguë de sevrage chez la patiente, accompagnée de souffrances et de douleurs. Elle ne doit pas être employée chez les patientes qui ne sont pas hypoxiques, qui n'affichent qu'un degré modéré de ralentissement de la fonction respiratoire et chez qui l'on ne prévoit pas d'autre dépression respiratoire liée aux opioïdes. Si ce médicament est utilisé, il importe d'ajuster la dose en commençant par la dose la plus faible qui est jugée sûre et de l'administrer sous surveillance étroite (preuves de niveau V).

La fonction rénale : Certains métabolites des opioïdes sont actifs et excrétés par les reins59. Par conséquent, les patientes qui sont déshydratées, âgées ou qui présentent une insuffisance rénale (souvent aggravée par l'usage de médicaments comme les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine ou les AINS) risquent particulièrement de présenter des effets indésirables au traitement par les opioïdes60. Une hydratation adéquate, une revue du profil médicamenteux et, à l'occasion, le recours à un autre opioïde, permettront habituellement d'éviter ces problèmes61.

La fonction hépatique : Bien que les opioïdes soient métabolisés au niveau du foie, en général seules les patientes atteintes d'une affection hépatique sévère auront besoin d'un changement de thérapie.

Les réactions allergiques : Les réactions allergiques aux opioïdes surviennent chez moins de 1 % des patientes. Il peut arriver qu'elles croient être allergiques à la morphine parce qu'elles ont éprouvé des nausées au début du traitement. Il s'agit là cependant d'une réaction pharmacologique plutôt qu'immunitaire. Il est toutefois raisonnable d'utiliser d'autres opioïdes si des effets pharmacologiques indésirables graves se produisent au début du traitement. Dans les cas d'allergie réelle à la morphine, on peut utiliser d'autres opioïdes appartenant à des familles distinctes sur le plan chimique (méthadone, fentanyl).

Analgésiques adjuvants

  • Des analgésiques adjuvants doivent être administrés, au besoin, avec un analgésique opioïde ou non opioïde.

Les analgésiques adjuvants sont des médicaments utilisés principalement pour des indications autres que la douleur mais qui se sont révélés utiles dans le traitement de certaines affections douloureuses. Les analgésiques adjuvants utilisés couramment sont énumérés ci-dessous.

Les corticostéroïdes : Il existe de plus en plus de données démontrant que, en plus d'accroître l'appétit et la sensation de bien-être, les corticostéroïdes sont capables d'agir sur les douleurs métastatiques osseuses et hépatiques62,63. Il a été observé que les patientes qui souffraient de compression médullaire obtenaient un soulagement de la douleur avec la dexaméthasone, et les auteurs d'une étude cas-témoins ont signalé que l'administration de prednisolone par voie orale avait un effet analgésique important chez les patientes atteintes de cancer avancé (preuves de niveau I)64,65.

Les antidépresseurs : Les antidépresseurs tricycliques sont utiles dans le traitement de douleurs neurogènes66. Outre leurs effets sur la dépression concomitante, ces médicaments agissent probablement en inhibant la transmission nociceptive dans la corne postérieure de la moelle épinière. C'est l'amitriptyline qui a été le médicament le plus utilisé à cet égard. Étant donné cependant que cet agent a des effets secondaires anticholinergiques, comme la xérostomie et la constipation, son usage présente souvent des difficultés chez les patientes atteintes de cancer. Signalons toutefois parmi les aspects positifs de ce médicament le fait que la dose nécessaire pour obtenir le soulagement de la douleur soit habituellement inférieure à celle qui est nécessaire pour traiter la dépression, et le fait que les effets bénéfiques peuvent être observés plus rapidement, souvent après une période de trois à cinq jours. Parmi les antidépresseurs plus sûrs, on retrouve la désipramine et la nortriptyline. La paroxétine, un inhibiteur sélectif du recaptage de la sérotonine qui est efficace dans le traitement des douleurs associées aux neuropathies diabétiques (preuves de niveau III)67, s'est également révélée utile dans le traitement des autres douleurs neurogènes (preuves de niveau V).

Les anticonvulsivants : Ces agents sont utiles dans le traitement de la composante lancinante des douleurs neurogènes, comme en témoignent les études sur la névralgie du trijumeau68. Peu d'études sur l'usage de ces agents dans le traitement des syndromes douloureux associés au cancer ont cependant été publiées. Presque toutes les études cliniques décrivent leur action sur les syndromes douloureux neurogènes non cancéreux. Au nombre des médicaments couramment employés, on trouve la carbamazépine, la phénytoïne, le baclofène, l'acide valproïque ou le clonazépam. La carbamazépine est habituellement le médicament de première intention, mais d'autres agents peuvent être utilisés si la réponse initiale n'est pas satisfaisante ou si des effets indésirables se manifestent (preuves de niveau V).

Les anesthésiques locaux : Les anesthésiques locaux administrés par voie systémique, comme la mexilétine, la tocaïnide ou la flécaïnide, sont habituellement utilisés pour le traitement des arythmies cardiaques. La mexilétine est l'agent le plus facile à utiliser de cette classe de médicaments. Tous peuvent cependant être utilisés pour le traitement des douleurs neurogènes qui ne répondent pas de façon satisfaisante aux autres traitements69. Il faut faire preuve de prudence lorsqu'on associe la mexilétine aux antidépresseurs tricycliques, car certaines patientes ont développé des effets indésirables psychomimétiques (preuves de niveau V). Le rôle relatif de chaque classe d'agents et l'incidence de la toxicité combinée restent à établir.

Les inhibiteurs de la substance P : La capsaïcine, qui est un inhibiteur de la substance P et un analgésique topique, a été préconisée pour atténuer l'hyperalgie cutanée et la douleur neurogène brûlante, mais son efficacité n'a pas encore été démontrée70.

Les inhibiteurs de la résorption osseuse : Les diphosphonates (p. ex. le pamidronate et la clodrinate), qui sont actuellement les médicaments de première intention dans le traitement de l'hypercalcémie maligne, permettront de prévenir ou de soulager la douleur osseuse d'origine maligne et les autres complications squelettiques chez certaines femmes présentant des métastases osseuses (preuves de niveau I)71-77. Selon les résultats d'une étude clinique, il semblerait que l'administration de ces agents pourrait même réduire la fréquence des métastases osseuses78. La calcitonine est un autre médicament adjuvant qui est parfois utilisé pour soulager la douleur associée aux métastases osseuses79.

Approches non pharmacologiques

  • Des mesures non invasives comme les interventions psychosociales et certaines modalités physiques peuvent apporter un soulagement important.

Les interventions psychosociales : Chaque patiente a besoin de soutien80. La douleur est une expérience sensorielle qui est exacerbée lorsque les patientes sont anxieuses ou déprimées. Les interventions qui peuvent modifier la perception de la douleur ou soulager la détresse psychologique sont importantes pour les aider à maîtriser la douleur.

En plus de leur fournir un counselling, de s'assurer que les patientes comprennent bien leurs problèmes et qu'elles peuvent avoir accès facilement à de l'information et des conseils, certaines interventions psychosociales spécifiques, notamment le recours aux techniques cognitives ou comportementales, peuvent être utiles81. On ne possède pas encore suffisamment de données pour savoir laquelle de ces techniques sera la plus efficace. Toutefois, dans un essai comparatif randomisé signalé par Spiegel et ses collaborateurs82, les interventions faisant appel aux groupes de soutien et à l'hypnose ont permis de réduire efficacement la dépression, la fatigue et la douleur (preuves de niveau I). Les médecins doivent être conscients des avantages possibles de ces interventions.

Il serait également important d'établir un programme d'éducation à l'intention de la patiente et de sa famille83. Ce programme doit être axé sur des techniques qui encourageraient la patiente à prendre en charge ses soins et qui clarifieraient des questions qui pourraient l'inciter à ne pas observer le régime thérapeutique, comme les mythes populaires entourant la dépendance aux opioïdes.

Tous ces aspects des soins, soit l'éducation de la patiente et de sa famille, l'application de traitements non pharmacologiques et la surveillance des effets des médicaments nécessitent la participation d'une équipe multidisciplinaire. Il y aurait en outre lieu de mettre les patientes et leur famille en contact avec des groupes de soutien.

Les modalités physiques : Celles-ci comprennent l'exercice, l'immobilisation, la neurostimulation électrique transcutanée, l'acuponcture et l'application superficielle de chaleur et de froid, le massage ou les vibrations84. Ces techniques non invasives (à l'exception de l'acuponcture) sont faciles à enseigner et peuvent aider les patientes à relaxer, soulager les spasmes musculaires ou faire oublier la douleur. En outre, elles peuvent fournir à la patiente et à sa famille un moyen de participer au traitement. Si l'usage de chaleur superficielle sous ses diverses formes est sûre, les modalités qui font appel à la chaleur profonde, comme la diathermie ou l'ultrasonothérapie, doivent être utilisées avec prudence parce qu'on pourrait craindre qu'elles favorisent la croissance tumorale. La thérapie par le froid peut réduire l'inflammation et l'œdème si elle est appliquée peu après une blessure et aider à soulager les spasmes musculaires. Le massage peut également soulager les spasmes musculaires et faciliter la relaxation.

Il semble que le lymphœdème, qui peut entraîner une gêne extrême et parfois de la douleur, répondrait à la compression pneumatique, aux manches compressives ou aux massages, mais les données objectives sur l'efficacité de ces techniques sont rares85. Dans une étude prospective de cohorte réalisée auprès de 25 femmes atteintes aux bras, qui ont été suivies pendant un an, l'association de massages, de la compression pneumatique, des bandages et de l'éducation de la patiente a permis de réduire de 50 % ou plus le volume du bras chez 18 femmes86.

L'immobilisation prolongée, que ce soit du corps entier ou d'un membre, devrait être évitée dans la mesure du possible afin de prévenir les contractures articulaires, l'atrophie musculaire, le déconditionnement cardiovasculaire et la perte fonctionnelle. Le maintien de l'activité normale de tous les groupes musculaires fonctionnels permettra d'accroître la mobilité et les capacités fonctionnelles de la patiente et de prévenir les contractures articulaires. Les patientes pourraient tirer profit de séances d'apprentissage d'exercices simples visant à maintenir l'amplitude des mouvements. Chez les patientes non ambulatoires, il est également important de procéder à des changements réguliers de position, ce qui peut soulager la douleur et empêcher l'apparition d'escarres. En présence de douleurs aiguës, il ne faut pas exécuter des exercices passifs, et les mobilisations doivent se limiter à celles qui sont confortables pour la patiente, selon son jugement.

Certaines patientes recourent à des thérapies complémentaires ou parallèles pour soulager leurs douleurs. Parmi celles-ci figurent la méditation, le biofeedback, le yoga, la prière, la visualisation, les exercices de Qi Gong/Tai Chi, le toucher thérapeutique et les plantes médicinales. S'il est vrai que l'efficacité de ces traitements n'a pas fait l'objet d'une étude scientifique rigoureuse, ceux-ci doivent néanmoins être reconnus par les médecins de la patiente. Une attitude sympathique de la part du médecin vis-à-vis de ces thérapies complémentaires aura vraisemblablement pour effet de réduire la frustration de la patiente à l'égard de la médecine traditionnelle et de l'encourager à se conformer aux recommandations de traitement87.

  • Les interventions neuro-invasives sont rarement nécessaires. Elles ne doivent être envisagées que si les autres interventions n'ont pas produit les résultats souhaités.

Les traitements non invasifs devraient toujours précéder les approches palliatives invasives. Les interventions neurochirurgicales au niveau des mécanismes centraux sont rarement nécessaires dans le traitement de la douleur attribuable au cancer du sein. Les blocs nerveux périphériques ou les blocs du système nerveux central ne doivent être envisagés que lorsqu'on a diagnostiqué un syndrome douloureux bien défini, clairement relié à la région atteinte. Lorsque la radiothérapie locale, l'hormonothérapie ou la chimiothérapie systémiques et les analgésiques à action systémique n'ont pas procuré un soulagement satisfaisant de la douleur, une intervention directe au niveau du système nerveux peut être envisagée.

Le bloc neurolytique peut être très utile dans certains syndromes. Ces interventions comprennent le bloc sympathique neurolytique dans le cas de la plexopathie brachiale, le bloc intercostal pour les douleurs thoraciques localisées et la cordotomie antérolatérale dans le cas d'une douleur unilatérale à un membre lorsque celle-ci provient des segments médullaires inférieurs à C3-C4. La perfusion d'opioïdes par voie intrarachidienne ou intraventriculaire peut être indiquée dans certaines situations où l'administration systémique n'est pas adéquate et dans les cas où les cliniciens ont accès à des anesthésistes et à des neurochirurgiens compétents et expérimentés88. Comme dans les autres domaines de traitement, le succès des interventions neurolytiques dépend de la personne qui les pratique. Les patientes qui souffrent de douleurs réfractaires devraient, dans la mesure du possible, être adressées à des spécialistes de la douleur.

Collaborateurs

 Auteur de la version initiale : R. Neil MacDonald MD, Institut de recherche clinique de Montréal, Hôpital Royal Victoria et Université McGill, Montréal

Comité de rédaction : Maria R. Hugi, MD, Mount St. Joseph Hospital, Vancouver; Jane E. Graydon, MD, University of Toronto, Toronto; Marie-Dominique Beaulieu, MD, Centre hospitalier de l'Université de Montréal, Montréal; Judy Caines, MD, Queen Elizabeth II Health Sciences Centre, Halifax; L. Arthur Firth, MD, Allan Blair Cancer Centre, Edmonton; Maurice McGregor, MD (président), Hôpital Royal Victorial, Montréal

Lecteurs principaux : Drs B. Allen, D. Dudgeon et K. Foley

Lecteurs secondaires : Drs M.G. Clay, P. Geggie et K. Gelmon, Mmes S. Hall, J Hamilton et E. Horne, Dr J.R. Keyserlingk, Mme D. Kidd, Drs S. Low et JK. MacFarlane, Mme B. Peterman et Drs M.P. Thirlwell, Z. Thomas et E. Warner

Références

  1. Foley KM. Pain syndromes in patients with cancer. Dans : Bonica JJ, Ventafrida V, Fink RB, Jones LE, Loeser JD, s.l.d. Advances in pain research and therapy. Vol. 2. New York : Raven Press; 1979. p. 59-75.
  2. MacDonald N. Principles governing the use of cancer chemotherapy in palliative medicine. Dans : Doyle D, Hanks GWC, MacDonald N, s.l.d. Oxford textbook of palliative medicine. New York : Oxford University Press; 1993. p. 105-17.
  3. Expert Working Group of the European Association for Palliative Care. Morphine in cancer pain: modes of administration [revue]. BMJ 1996;312:823-6.
  4. Jacox A, Carr DB, Payne R, Berde CB, Brietbart W, Cain J, et al. Management of cancer pain. Clinical Practice Guideline Number 9. AHCPR Publication No 94-0592. Rockville (MD) : Agency for Health Care Policy and Research, US Department of Health and Human Services, Public Health Service; mars 1994. p. 49.
  5. Ferreira SH, Lorenzetti BB, Correa FM. Central and peripheral antialgesic action of aspirin-like drugs. Eur J Pharmacol 1978;53:39-48.
  6. Handworker HO, Reeh PW. Nociceptors: chemosensitivity and sensitization by chemical agents. Dans : Willis WD Jr, s.l.d. Hyperalgesia and allodynia. New York : Raven Press; 1992. p. 107-16.
  7. Mayer EA, Gebhart GF. Basic and clinical aspects of visceral hyperalgesia. Gastroenterology 1994;107:271-93.
  8. Portenoy RK. Mechanisms of clinical pain. Observations and speculations. Neurol Clin 1989;7:205-30.
  9. Rothwell NJ, Hopkins SJ. Cytokines and the nervous system II: actions and mechanisms of action [revue]. Trends Neurosci 1995;18:130-6.
  10. Stein C, Hassan AH, Lehrberger K, Giefing J, Yassouridis A. Local analgesic effect of endogenous opioid peptides. Lancet 1993;342:321-4.
  11. Stein C. The control of pain in peripheral tissue by opioids. N Engl J Med 1995;332:1685-90.
  12. Coderre TJ, Katz J, Vaccarino AL, Melzack R. Contribution of central neuroplasticity to pathological pain: review of clinical and experimental evidence. Pain 1993;52:259-85.
  13. Mao J, Price DD, Mayer DJ. Mechanisms of hyperalgesia and morphine tolerance: a current view of their possible interactions. Pain 1995;62:259-74.
  14. Levy MH. Pharmacologic treatment of cancer pain. N Engl J Med 1996;335:1124-32.
  15. Twycross R. Pain relief in advanced cancer. Londres : Churchill Livingstone; 1994. p. 163.
  16. Temple WE, Ketcham AS. Preservation of the intercostolbrachial nerve during axillary dissection for breast cancer. Am J Surg 1985;150:585-8.
  17. Wallace MS, Wallace AM, Lee J, Dobke MK. Pain after breast surgery: a survey of 282 women. Pain 1996;66:195-205.
  18. Kori SH, Foley KM, Posner JP. Brachial plexus lesions in patients with cancer: 100 cases. Neurology 1981;31:45-50.
  19. Vecht CJ. Arm pain in the patient with breast cancer. J Pain Symptom Manage 1990;5:109-17.
  20. Hagen N, Stulman J, Krol G, Foley K, Portenoy R. The role of myelography and magnetic resonance imaging in cancer patients with symptomatic and asymptomatic epidural disease. Neurology 1989;39(Suppl 1):309.
  21. Bruera E, Kuehn N, Miller MJ, Selmser P, MacMillan K. Edmonton Symptom Assessment System (ESAS): a simple method for the assessment of palliative care patients. J Palliat Care 1991;7:6-9.
  22. Foley KM. Pain assessment and cancer pain syndromes. Dans : Doyle D, Hanks GWC, MacDonald N, s.l.d. Oxford textbook of palliative medicine. New York : Oxford University Press; 1993. p. 148-65.
  23. Organisation mondiale de la santé. Traitement de la douleur cancéreuse et soins palliatifs. Rapport d'un comité expert de l'OMS. Série des rapports techniques de l'OMS, vol. 804. Genève; L'Organisation; 1990. p. 1-75.
  24. Portenoy RK, Miransky J, Thaler HT, Hornung J, Bianchi C, Cibas-Kong I, et al. Pain in ambulatory patients with lung or colon cancer. Prevalence, characteristics and effect. Cancer 1992;70:1616-24.
  25. Von Roenn J, Cleeland CS, Gonin R, Hatfield A, Pandya KJ. Physician attitudes and practice in cancer pain management. A survey from the Eastern Cooperative Oncology Group. Ann Intern Med 1993;119:121-6.
  26. Stam HJ, Goss C, Rosenal L, Ewems S. Cancer pain and distress in patients undergoing radiotherapy. Pain 1984;20(Suppl 2):S181.
  27. Kurman MR. Systemic therapy (chemotherapy) in the palliative treatment of cancer pain. Dans : Patt RB, s.l.d. Cancer pain. Philadelphie : J.B. Lippincott; 1993. p. 251-74.
  28. Hoskins PJ. Radiotherapy in symptom management. Dans : Doyle D, Hanks GWC, MacDonald N, s.l.d. Oxford textbook of palliative medicine. New York : Oxford University Press. 1993; p. 117-29.
  29. MacDonald N, Der L, Allan S, Champion P. Opioid hyperexcitability: the application of alternate opioid therapy. Pain 1993;53:353-5.
  30. Zech DF, Grond S, Lynch J, Hertel D, Lehmann KA. Validation of World Health Organization Guidelines for cancer pain relief: a 10-year prospective study. Pain 1995;63:65-76.
  31. Rawlins MD. Non-opioid analgesics. Dans : Doyle D, Hanks GWC, MacDonald N, s.l.d. Oxford textbook of palliative medicine. New York : Oxford University Press; 1993. p. 182-7.
  32. Guidelines for monitoring drug therapy in rheumatoid arthritis. American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Clinical Guidelines. Arthritis Rheum 1996;39:723-31.
  33. Singh G, Ramey DR, Morfeld D, Shi H, Hatoum HT, Fries JF. Gastrointestinal tract complications of nonsteroidal anti-inflammatory drug treatment in rheumatoid arthritis. A prospective observational cohort study. Arch Intern Med 1996;156:1530-6.
  34. Silverstein FE, Graham DY, Senior JR, Wyn Davies H, Struthers BJ, Bittnian RM, et al. Misoprostol reduces serious gastrointestinal complications in patients with rheumatoid arthritis receiving nonsteroidal anti-inflammatory drugs. A randomized, double-blind placebo-controlled trial. Ann Intern Med 1995;123:231-9.
  35. Glare PA, Walsh TD. Dose-ranging study of oxycodone for chronic pain in advanced cancer. J Clin Oncol 1993;11:973-8.
  36. Kaiko RF, Foley KM, Grabinski PY, Heidrich G, Rogers AG, Inturrise CE, et al. Central nervous system excitatory effects of meperidine in cancer patients. Ann Neurol 1983;13:180-5.
  37. Hoskin PJ, Hanks GW. Opioid agonist-antagonist drugs in acute and chronic pain states. Drugs 1991;41:326-44.
  38. Houde RW. Analgesic effectiveness of the narcotic agonist-antagonists. Br J Clin Pharmacol 1979;7:297S-308S.
  39. Cherny NI, Portenoy RK. The management of cancer pain [revue]. CA Cancer J Clin 1994;44:263-303.
  40. Hanks GWC, Cherny N. Opioid analgesic therapy. Dans : Doyle D, Hanks GWC, MacDonald N, s.l.d. Oxford textbook of palliative medicine. New York : Oxford University Press; 1997. p. 29.
  41. Bruera E, Fainsinger R, Spachynski K, Babul N, Harsanyi Z, Darke AC. Clinical efficacy and safety of a novel controlled-release morphine suppository and subcutaneous morphine in cancer pain: a randomized evaluation. J Clin Oncol 1995;13:1520-7.
  42. Ahmedzai S, Allan E, Fallon M, Finlay IG, Hanks GW, Hanna M, et al. Transdermal fentanyl in cancer pain. J Drug Dev 1994;6:93-7.
  43. Storey P, Hill HH, St. Louis RH, Tarver EE. Subcutaneous infusions for control of cancer symptoms. J Pain Symptom Manage 1990;5:33-41.
  44. Bruera E, Macmillan K, Selmser P, MacDonald RN. Decreased local toxicity with subcutaneous diamorphine (heroin): a preliminary report. Pain 1990;43:91-4.
  45. McQuay HJ. Opioid clinical pharmacology and routes of administration. Br Med Bull 1991;47:703-17.
  46. Twycross RG, Lack SA. Pain relief in advanced cancer. Londres : Churchill Livingstone; 1994. p. 339.
  47. Organisation mondiale de la santé. Cancer pain relief. 2e éd rév. Genève : L'Organisation; 1996 (la version française n'a pas encore été publiée).
  48. Porter J, Jick H. Addiction rare in patients treated with narcotics [lettre]. N Engl J Med 1980;302:123.
  49. Weissman DE, Haddox JD. Opioid pseudoaddiction: an iatrogenic syndrome. Pain 1989;36:363-6.
  50. Insel PA. Analgesic-antipyretic and antiinflammatory agents and drugs employed in the traitment of gout. Dans : Hardman JG, Limbird LE, Molinoff PB, Ruddon RW, s.l.d. Goodman and Gilman's the pharmacologic basis of therapeutics. 9e éd. New York : McGraw-Hill; 1996. p. 624.
  51. Piper JM, Ray WA, Dougherty JR, Griffin MR. Corticosteroid use and peptic ulcer disease: role of nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Ann Intern Med 1991;114:735-40.
  52. Manara L, Bianchetti A. The central and peripheral influences of opioids on gastrointestinal propulsion. Annu Rev Pharmacol Toxicol 1985;25:249-73.
  53. Wald A. Constipation in elderly patients. Pathogenesis and management. Drugs Aging 1993;3:220-31.
  54. Hanks GW. Morphine sans morpheus. Lancet 1995;346:652-3.
  55. Vainio A, Ollila J, Matikainen E, Rosenberg P, Kalso E. Driving ability in cancer patients receiving long-term morphine analgesia. Lancet 1995;346:667-70.
  56. Bruera E, Macmillan K, Hanson J, MacDonald RN. The cognitive effects of the administration of narcotic analgesics in patients with cancer pain. Pain 1989;39:13-6.
  57. Bruera E, Watanabe S. Psychostimulants as adjuvant analgesics. J Pain Symptom Manage 1994;9:412-5.
  58. de Stoutz ND, Bruera E, Suarez-Almazor M. Opioid rotation for toxicity reduction in terminal cancer patients. J Pain Symptom Manage 1995;10:378-84.
  59. Osborne R, Joel S, Grebenik K, Trew D, Slevin M. The pharmacokinetics of morphine and morphine glucuronides in kidney failure. Clin Pharmacol Ther 1993;54:158-67.
  60. Seelig CB, Maloley PA, Campbell JR. Nephrotoxicity associated with concomitant ACE inhibitor and NSAID therapy. South Med J 1990;83:1144-8.
  61. Bruera E, Franco JJ, Maltoni M, Watanabe S, Suarez-Almazor M. Changing pattern of agitated impaired mental status in patients with advanced cancer: association with cognitive monitoring, hydration and opiate rotation. J Pain Symptom Manage 1995;10:287-91.
  62. Ettinger AB, Portenoy RK. The use of corticosteroids in the treatment of symptoms associated with cancer. J Pain Symptom Manage 1988;3:99-103.
  63. Tannock I, Gospodarowicz M, Meakin M, Panzarella T, Stewart L, Rider W. Treatment of metastatic prostate cancer with low dose prednisone: evaluation of pain and quality of life as pragmatic indices of response. J Clin Oncol 1989;7:590-7.
  64. Posner JB. Back pain and epidural spinal cord compression [revue]. Med Clin North Am 1987;71:185-205.
  65. Bruera E, Roca E, Cedaro L, Carraro S, Chacon R. Action of oral methylprednisolone in terminal patients: a prospective randomized double-blind study. Cancer Treat Rep 1985;69:751-4.
  66. Watson CP. Antidepressant drugs as adjuvant analgesics. J Pain Symptom Manage 1994;9:392-405.
  67. Sindrup SH, Gram LF, Brosen K, Eshoj O, Mogensen EF. The selective serotonin reuptake inhibitor paroxetine is effective in the treatment of diabetic neuropathy symptoms. Pain 1990;42:135-44.
  68. McQuay H, Carroll D, Jadad RJ, Wiffen P, Moore A. Anticonvulsant drugs for management of pain: a systematic review. BMJ 1995;311:1047-52.
  69. Beckonja MM. Local anaesthetics as adjuvant analgesics. J Pain Symptom Manage 1994;9:491-9.
  70. Watson CP. Topical capsaicin as an adjuvant analgesic. J Pain Symptom Manage 1994;9:425-33.
  71. Conte PF, Latreille J, Mauriac L, Calabresi F, Santos R, Campos D, et al. Delay in progression of bone metastases in breast cancer patients treated with intravenous pamidronate: results from a multinational randomized controlled trial. The Aredica Multinational Cooperative Group. J Clin Oncol 1996;14:2552-9.
  72. Ernst DS, MacDonald RN, Paterson AH, Jensen J, Brasher P, Bruera E. A double-blind, crossover trial of intravenous clodronate in metastatic bone pain. J Pain Symptom Manage 1992;7:4-11.
  73. Hortobagyi GN, Theriault RL, Porter L, Blayney D, Lipton A, Sinoff C, et al. Efficacy of pamidronate in reducing skeletal complications in patients with breast cancer and lytic bone metastases. N Engl J Med 1996;335:1785-91.
  74. Lipton A, Glover D, Harvey H, Grabelsky S, Zelenakas K, Macerata R, et al. Pamidronate in the treatment of bone metastases: results of 2 dose-ranging trials in patients with breast or prostate cancer. Ann Oncol 1994;5(Suppl 7):S31-5.
  75. Paterson AHG, Powles TJ, Kanis JA, McCloskey E, Hanson J, Ashley S. Double-blind control trial of oral clodronate in patients with bone metastases from breast cancer. J Clin Oncol 1993;11:59-65.
  76. Theriault R, Lipton A, Leff R, Gluck S, Stewart J, Costello S, et al. Reduction of skeletal related complications in breast cancer patients receiving hormone therapy by monthly pamidronate sodium (Aredia) infusion [résumé]. Proc Annu Meet Am Soc Clin Oncol 1996;15:A122.
  77. Thiebaud D, Layvraz S, von Fliedner V, Perey L, Cornu P, Thiebaud S, et al. Treatment of bone metastases from breast cancer and myeloma with pamidronate. Eur J Cancer 1991;27:37-41.
  78. Paterson AHG, McCloskey EV, Ashley S, Powles TJ, Kanis JA. Reduction of skeletal morbidity and prevention of bone metastases with oral clodronate in women with recurrent breast cancer in the absence of skeletal metastases. Results of a controlled randomized study [résumé]. Proc Annu Meet Am Soc Clin Oncol 1996;15:A104.
  79. Roth A, Kolaric K. Analgesic activity of calcitonin in patients with painful osteolytic metastases of breast cancer. Results of a controlled randomized study. Oncology 1986;43:283-7.
  80. Portenoy RK, Foley KM. Management of cancer pain. Dans : Holland JC, Rowland JH s.l.d. Handbook of psychoonchology. New York : Oxford University Press; 1989. p. 369-83.
  81. Brietbart W, Passik SD. Psychological and psychiatric interventions in pain control. Dans : Doyle D, Hanks GWC, MacDonald N, s.l.d. Oxford textbook of palliative medicine. New York : Oxford University Press; 1993. p. 244-56.
  82. Spiegel D, Bloom JR. Group therapy and hypnosis reduce metastatic breast carcinoma pain. Psychosom Med 1983;45:333-9.
  83. Vachon ML, Kristjanson L, Higginson I. Psychosocial issues in palliative care: the patient, the family, and the process and outcome of care. J Pain Symptom Manage 1995;10:142-50.
  84. Thompson JW, Filshie J. Transcutaneous electrical nerve simulation (TENS) and acupuncture . Dans : Doyle D, Hanks GWC, MacDonald N, s.l.d. Oxford textbook of palliative medicine. New York : Oxford University Press; 1993. p. 229-43.
  85. Brennan MJ, DePompolo RW, Garden FH. Postmastectomy lymphedema. Arch Phys Med Rehabil 1996;77:S74-80.
  86. Bunce IH, Mirolo BR, Hennessy JM, Ward LC, Jones LC. Post-mastectomy lymphoedema treatment and measurement. Med J Aust 1994;161:125-8.
  87. Cassileth BR, Chapman CC. Alternative and complementary cancer therapies. Cancer 1996;77:1026-34.
  88. Swarm RA, Cousins MJ. Anaesthetic techniques for pain control. Dans : Doyle D, Hanks GWC, MacDonald N, s.l.d. Oxford textbook of palliative medicine. New York : Oxford University Press; 1993. p. 204-21.
Suivant : Lectures suggérées
Précédent :  Guide no 9. Suivi après traitement du cancer du sein
[Table des matières]
| CMAJ February 10, 1998 (vol 158, no 3) / JAMC le 10 février 1998 (vol 158, no 3) |
| CPG Infobase / Infobanque des GPC |