Formulaire d'inscription au dépôt direct au Canada

Protégé « B » lorsque rempli.

Ce formulaire à remplir à l'écran a été conçu afin de faciliter votre inscription au dépôt direct. Veuillez noter que ce formulaire ne peut pas être sauvegardé sur votre ordinateur. Une fois rempli, veuillez l'imprimer, le signer et le poster. Vous avez également la possibilité d’imprimer et de remplir le formulaire à la main. Pour obtenir du l'aide ou de plus amples renseignements, vous pouvez :

• consulter les instructions pour remplir le formulaire d'inscription au dépôt direct au Canada
• demander de l'aide à votre institution financière pour remplir le formulaire
• communiquer avec le receveur général au 1‑800‑593‑1666, entre 8 h et 20 h, heure de l'Est, du lundi au vendredi. Si vous utilisez un Appareils de télécommunications pour personnes sourdes (ATS)/téléimprimeur, composez le 1‑800‑465‑7735 pour obtenir l'aide de téléphonistes attitré(e)s du Service de relais Bell (SRB).

Vous continuerez à être payé par chèque jusqu'à ce que votre formulaire d'inscription au dépôt direct ait été traité. Veuillez informer le ministère ou organisme fédéral approprié de tout changements. Pour un changement d'adresse n'utilisez pas ce formulaire. Veuillez plutôt communiquer par téléphone ou par la poste avec le ministère ou l'agence responsable pour votre paiement. Pour mettre à jour vos informations de compte bancaire, veuillez remplir un nouveau formulaire d'inscription au dépôt direct et le poster à l'adresse indiquée sur le formulaire.

Veuillez lire l’Avis sur la protection des renseignements personnels.

Partie A

Nom (20 caractères maximum) (obligatoire)

Prénom (20 caractères maximum) (obligatoire)

Initiale(s) (2 caractères maximum)

Adresse (50 caractères maximum) (obligatoire)

Ville (20 caractères maximum) (obligatoire)

Province (obligatoire) AB BC MB NB NL NT NS NU ON PE QC SK YT

Code postal (sans espace) (obligatoire)

Téléphone (999‑999‑9999)

Date de naissance (AAAA-MM-JJ) (obligatoire)

Partie B

Indiquez le(s) paiement(s) que vous recevez présentement par chèque (obligatoire) :

Agence du revenu du Canada

Remboursement d'impôt, crédit pour la taxe sur les produits et services (TPS)/taxe de vente harmonisée (TVH) et prestation fiscale canadienne pour enfants (PFCE), y compris les versements de prestations provinciales ou territoriales liés, les versements anticipés de la prestation fiscale pour le revenu de travail (PFRT), ainsi que tout autre paiement d'impôt ou de taxe réputé en trop et de la prestation universelle pour la garde d'enfants (PUGE). En fournissant mes nouveaux renseignements bancaires, je comprends que ceux-ci remplacent les renseignements bancaires fournis précédemment et qu'ils resteront valables jusqu'à avis contraire de ma part.

Paiements à l'Agence de revenu du Canada Oui/Non Oui Non

Si vous avez indiqué « Oui » pour Sécurité de la vieillesse et/ou Régime de pensions du Canada, veuillez inscrire votre numéro d'assurance sociale.

Numéro d'assurance sociale (Canada Revenue Agency) (sans tiret, ni espace, 9 chiffres)

Service Canada

Sécurité de la vieillesse Oui/Non Oui Non Régime de pensions du Canada Oui/Non Oui Non

Si vous avez indiqué « Oui » pour Sécurité de la vieillesse et/ou Régime de pensions du Canada, veuillez inscrire votre numéro d'assurance sociale.

Numéro d'assurance sociale (Service Canada) (sans tiret, ni espace, 9 chiffres)

Rentes sur l'État Oui/Non Oui Non

Si vous avez indiqué « Oui » pour Rentes sur l'État, veuillez inscrire le numéro du contrat.

Numéro du contrat (sans tiret, ni espace, 10 chiffres)

Anciens Combattants Canada

Pension ou indemnité d'invalidité des anciens combattants Oui/Non Oui Non Allocation aux anciens combattants Oui/Non Oui Non Les avantages financiers aux anciens combattants Oui/Non Oui Non

Si vous avez indiqué « Oui » pour Pension ou indemnité d'invalidité des anciens combattants et/ou Allocation aux anciens combattants et/ou Les avantages financiers aux anciens combattants, veuillez inscrire votre numéro de dossier.

Numéro de dossier (sans tiret, ni espace, 7 chiffres)

Partie C

Institution financière canadienne seulement.

Au lieu de remplir la partie C, vous pouvez joindre un chèque de votre compte bancaire canadien portant la mention « NUL ».

Votre numéro de la succursale bancaire, numéro de l'institution financière et numéro de compte se trouvent au bas du chèque.

1. Numéro de chèque—3 premiers chiffres—pas nécessaire.
2. Numéro de la succursale : chiffres 4 à 8.
3. Numéro de l'institution : chiffres 9 à 11.
4. Numéro du compte : chiffres restant.

Numéro de la succursale (5 chiffres) (obligatoire) Numéro de l'institution (3 chiffres) (obligatoire) Numéro du compte (les tirets sont acceptés, 12 chiffres) (obligatoire)

Cachet de l'institution financière ici

 

Nom, titulaire du compte (1) (29 caractères maximum) Nom, titulaire du compte (2) (29 caractères maximum) Nom, titulaire du compte (3) (29 caractères maximum)

Partie D

Consentement

Je, soussigné(e), consens à ce que le receveur général du Canada verse mes paiements dans mon compte bancaire par dépôt direct, comme indiqué ci-dessus.

Je, soussigné(e), déclare avoir lu l'Avis sur la protection des renseignements personnels et consens à la cueillette, à l'utilisation et à la divulgation de mes renseignements personnels conformément à l'avis.

Afin d'assurer le versement rapide de mes paiements, j'aviserai le receveur général du Canada de tout changement relatif à mes renseignements bancaires.

Je, soussigné(e), confirme que toute l'information fournie ci-dessus est juste.

Date (AAAA-MM-JJ)

2014-03-27

Signature du (de la) requérant(e)

Préférence linguistique English Français

Adresse postale

Postez votre formulaire rempli et signé à l'adresse indiquée ci-dessous :

Receveur général du Canada
C.P. 5000
Matane (Québec)
G4W 4R6

Vous continuerez à être payé par chèque jusqu'à ce que votre formulaire rempli ait été traité.

N'utilisez pas ce formulaire pour faire un changement d'adresse.

S'il vous plaît vous assurer de signer le formulaire avant de le poster.

Pour s'assurer que votre information ne soit pas visible par les autres utilisateurs de cet ordinateur, veuillez « effacer les données » après avoir imprimé le formulaire.

Avis sur la protection des renseignements personnels

Les renseignements personnels figurant sur le présent formulaire, y compris votre numéro d'assurance sociale (NAS), sont recueillis par le receveur général du Canada conformément à l'article 11 de la Loi sur le ministère des Travaux publics et des Services gouvernementaux et au paragraphe 35(2) de la Loi sur la gestion des finances publiques. Selon le type de paiement, d'autres lois pourraient s'appliquer (comme la Loi de l'impôt sur le revenu en ce qui concerne l'utilisation du NAS en vue du versement de vos remboursements d'impôt sur le revenu). Votre nom, vos coordonnées, le montant des paiements, les renseignements sur votre compte bancaire, l'identificateur de client ministériel et votre NAS (s'il y a lieu) seront utilisés et communiqués aux responsables des programmes fédéraux participants et à votre institution financière aux fins du paiement par dépôt direct. Les paiements ne peuvent pas être versés sans ces renseignements, y compris le NAS (s'il y a lieu). Ces renseignements sont décrits dans le fichier de renseignements personnels TPSGC PPU 712 - Paiements du receveur général. Vos renseignements personnels, y compris votre NAS, sont protégés; ils seront uniquement utilisés et divulgués conformément à la Loi sur la protection des renseignements personnels. Vous avez le droit d'exiger que l'on vous communique les renseignements personnels qui vous concernent et de demander des corrections s'ils sont erronés ou incomplets.