Formulaire de déclaration pour l'approvisionnement

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Ce formulaire de déclaration doit être soumis dans le cadre du processus de soumission.

  • Veuillez remplir le formulaire et mettre dans une enveloppe scellée marquée « protéger B » à l'attention d'Intégrité, Direction générale de la surveillance, Travaux publics et Services gouvernementaux Canada, 11 rue Laurier, Portage, Phase III, Tour A, 10A1 – pièce 108, Gatineau (Québec) Canada, K1A 0S5
  • Incluez l'enveloppe scellée avec votre présentation de soumission.
  • Le formulaire est désigné Protégé B une fois rempli.

Dénomination sociale complète de l'entreprise :

Adresse de l'entreprise :

Numéro d'entreprise-approvisionnement de l'entreprise :

Numéro de la soumission :

Date de la soumission : (AA-MM-JJ)

Est-ce que vos sociétés affiliées, un membre de votre conseil d'administration ou vous-même, à titre de soumissionnaire, avez déjà été reconnus coupables d'une infraction au Canada ou d'une infraction similaire à l'étranger ou bien avez déjà plaidé coupable à une telle infraction, en vertu de l'une des dispositions suivantesNote de bas de page 1 :

Loi sur la gestion des finances publiques

  • 80(1) d) : Fausse inscription, faux certificat ou faux rapport
  • 80(2) : Fraude commise au détriment de Sa Majesté
  • 154.01 : Fraude commise au détriment de Sa Majesté

Oui [ ] / Non [ ]

Commentaires :


Code criminel

  • 121 : Fraudes envers le gouvernement et Entrepreneur qui souscrit à une caisse électorale
  • 124 : Achat ou vente d'une charge
  • 380 : Fraude commise au détriment de Sa Majesté
  • 418 : Vente d'approvisionnements défectueux à Sa Majesté

Oui [ ] / Non [ ]

Commentaires :

Ces 3 dernières années, est-ce que vos sociétés affiliées, un membre de votre conseil d'administration ou vous-même, à titre de soumissionnaire, avez été reconnus coupables d'une infraction au Canada ou d'une infraction similaire à l'étranger ou bien avez plaidé coupable à une telle infraction, en vertu de l'une des dispositions suivantesNote de bas de page 1 :

Code criminel

  • 119 : Corruption de fonctionnaires judiciaires
  • 120 : Corruption de fonctionnaires
  • 346 : Extorsion
  • De 366 à 368 : Faux et infractions similaires
  • 382 : Manipulations frauduleuses d'opérations boursières
  • 382.1 : Délit d'initié
  • 397 : Falsification de livres et de documents
  • 422 : Violation criminelle de contrat
  • 426 : Commissions secrètes
  • 462.31 : Recyclage des produits de la criminalité
  • De 467.11 à 467.13 : Participation aux activités d'une organisation criminelle

Oui [ ] / Non [ ]

Commentaires :


Loi sur la concurrence

  • 45 : Complot, accord ou arrangement entre concurrents
  • 46 : Directives étrangères
  • 47 : Truquage d'offres
  • 49 : Accords bancaires fixant les intérêts
  • 52 : Indications fausses ou trompeuses
  • 53 : Documentation trompeuse

Oui [ ] / Non [ ]

Commentaires :


Loi sur la corruption d'agents publics étrangers

  • 3 : Corruption d'agents publics étrangers
  • 4 : Comptabilité
  • 5 : Infraction commise à l'étranger

Oui [ ] / Non [ ]

Commentaires :


Loi réglementant certaines drogues et autres substances

  • 5 : Trafic de substances
  • 6 : Importation et exportation
  • 7 : Production de substances

Oui [ ] / Non [ ]

Commentaires :


Autres lois

  • 239 : Déclarations fausses ou trompeuses (Loi de l'impôt sur le revenu)
  • 327 : Déclarations fausses ou trompeuses (Loi sur la taxe d'accise)

Oui [ ] / Non [ ]

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[   ] Je, (nom)_______________________, (poste)____________________ de (nom de l'entreprise – fournisseur)___________________________, autorise Travaux publics et Services gouvernementaux Canada (TPSGC) à recueillir et à utiliser les renseignements fournis, ainsi que tout autre renseignement dont il pourrait avoir besoin pour déterminer l'inadmissibilité de l'entreprise, et à rendre publics les résultats.

[   ] Je, (nom)_______________________, (poste)____________________ de (nom de l'entreprise – fournisseur)___________________________ atteste que les renseignements donnés dans le présent formulaire sont, à ma connaissance, véridiques et complets. De plus, je reconnais que, si des renseignements devaient s'avérer erronés ou manquants, il pourrait en résulter l'annulation de ma soumission, la déclaration de mon inadmissibilité ou ma suspension.

Nous vous remercions de vouloir faire affaire avec le gouvernement du Canada et de vous montrer compréhensifs quant aux mesures additionnelles que nous devons prendre pour protéger l'intégrité du processus d'approvisionnement de TPSGC.

Note de bas de page

Note de bas de page 1

Pour lesquelles aucun pardon ou l'équivalent n'a été accordé.

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