Prévention primaire des anomalies du tube neural par l'acide folique

Quelles preuves avons-nous qu'il soit possible de prévenir les ATN?

Il n'existe aucun doute qu'une bonne alimentation riche en fruits et légumes frais et un apport équilibré d'aliments des autres groupes alimentaires contribue de manière importante à la prévention des ATN. On a observé dans toutes les régions géographiques que lorsqu'il se produit une sécheresse, une famine ou une guerre, les taux d'incidence des ATN augmentent d'une manière frappante et chutent durant les périodes de prospérité ^18 32.

On a mené des études d'intervention visant à évaluer les effets des microéléments, et plus particulièrement de l'acide folique, en utilisant de l'acide folique combiné ou non à d'autres vitamines et à des minéraux. Il est établi que la prise de suppléments contenant de l'acide folique durant la période périconceptionnelle réduit considérablement le risque qu'une première grossesse et que les grossesses subséquentes se soldent par une ATN. Le tableau 1 présente un résumé des résultats d'études de cohortes, d'études castémoins, d'essais comparatifs randomisés et non randomisés et d'une campagne de Santé publique dans la collectivité. Les résultats indiquent qu'il est possible de prévenir au moins la moitié des cas d'ATN lorsque les femmes consomment des quantités suffisantes d'acide folique avant la conception et au début de la grossesse. Il existe des données selon lesquelles la prise de suppléments contenant de l'acide folique durant la période périconceptionnelle peut également réduire le risque de survenue d'autres anomalies congénitales fréquentes causées par des facteurs multiples. Ces anomalies résultent d'un défaut de développement et/ ou d'un défaut de fusion des masses cellulaires en migration. L'acide folique peut réduire le risque d'anomalies cardiaques congénitales, en particulier les malformations cardiaques conotroncales ^{33 35}, certains types de malformations des membres ^33 34, d'obstructions de l'appareil urinaire ³³,³⁶, de sténose du pylore ³³ et de fissures orofaciales ^{33 34 37 38}

Quel est le mécanisme d'action de l'acide folique?

Le mécanisme d'action précis de l'acide folique sur la pathogenèse des ATN demeure obscur ³⁵. L'acide folique est essentiel à la synthèse des acides nucléiques et des acides aminés ainsi qu'à la division cellulaire. Si l'on considère ce rôle de l'acide folique, on pourrait s'attendre à ce qu'en plus des ATN, d'autres anomalies de structure isolées résultant d'un développement incomplet soient liées à la disponibilité de l'acide folique durant l'embryogenèse.

L'acide folique pourrait également apporter d'autres bienfaits pour la Santé. Les suppléments d'acide folique aident à réduire les concentrations sanguines élevées d'homocystéine, qui sont associées à un risque accru de coronaropathie ³⁹. On a aussi établi un lien entre de faibles taux de folate et l'accroissement du risque de cancer, particulièrement du cancer colorectal ⁴⁰.

Pour que l'acide folique prévienne efficacement les ATN, à quel moment convient-il de le prendre?

De grandes quantités d'acide folique doivent être disponibles au début de la gestation pendant la fermeture du tube neural, c.-à-d. du 21 e au 28 e jour suivant la conception ou dans la 6 e semaine qui suit le début de la dernière menstruation. On recommande la prise d'un supplément d'acide folique au moins 2 à 3mois avant la conception et pendant le premier trimestre de la grossesse. Toutefois, de nombreuses grossesses ne sont pas prévues. Il est donc souhaitable que toutes les femmes qui ne désirent pas tomber enceintes mais qui pourraient le devenir prennent un supplément quotidien d'acide folique de façon continue.

En ce qui concerne les besoins nutritionnels de la mère, il convient de prendre de l'acide folique pendant les autres mois de la grossesse et durant la lactation.

Quel type de supplément puis-je recommander aux femmes qui pourraient devenir enceintes?

Selon les données probantes actuelles, la prise quotidienne de multivitamines-multiminéraux contenant 0,4 mg d'acide folique est la plus indiquée pour réduire les risques d'ATN au cours d'une première grossesse.

Il existe cependant une grande variété de combinaisons de nutriments dans les suppléments vitaminés et minéraux en vente libre, et les concentrations varient d'un produit à l'autre. Aucun de ces suppléments n'est conçu spécialement pour être utilisé pendant la période entourant la conception. À l'heure actuelle, il n'existe aucune ligne directrice qui définisse la composition idéale des suppléments de multivitamines-multiminéraux à prendre durant cette période. Bien qu'on ait défini les doses quotidiennes recommandées et l'apport quotidien maximal tolérable pour certains nutriments et, dans certains cas, l'apport nutritionnel recommandé chez les femmes enceintes, l'apport quotidien maximal tolérable en nutriments n'a pas été établi précisément pour la période péri-conceptionnelle.

Voici quelques lignes directrices qui guideront le choix et l'utilisation des suppléments :

• Choisir un supplément de multivitamines-multiminéraux contenant une dose quotidienne de 0,4 mg d'acide folique.
• Il n'est pas nécessaire de choisir un produit portant la mention « Pour usage thérapeutique seulement ». Ces suppléments contiennent habituellement des doses de nutriments plus fortes qu'il n'est nécessaire et peuvent être plus coûteux. Ils peuvent cependant contenir des traces de minéraux tels que le molybdène, le sélénium et le chrome, mais il est peu probable qu'une femme présente un déficit d'un de ces oligoéléments et ait besoin d'un supplément.
• La prudence recommande d'éviter les suppléments contenant des herbes et d'autres ingrédients superflus « non médicinaux ».
• Essayer de choisir un produit contenant de la vitamine A sous forme de bêta-carotène plutôt que de rétinol. Des concentrations élevées de vitamine A sous forme de rétinol ont été à l'origine de plusieurs types d'anomalies congénitales chez les animaux, dont des anomalies du tube neural, et ont causé des malformations congénitales chez l'humain ⁴¹. Bien qu'on ignore la concentration exacte audessus de laquelle la vitamine A peut causer des anomalies chez le foetus, les suppléments en vente libre ne peuvent contenir plus de 10 000 UI (3 330 ER) de vitamine A par comprimé ⁹, ce qui correspond à la dose maximale de supplément de rétinol recommandée par la Teratology Society ⁴¹. Dans de nombreux suppléments, au moins une partie de la vitamine A est constituée de bêta-carotène, substance qu'on croit ne pas présenter d'effets tératogènes ⁴¹.
• Les femmes ne devraient pas prendre plus que la dose quotidienne recommandée sur l'étiquette. Si une femme oublie son comprimé pendant 1 ou 2 journées, elle ne devrait pas essayer de « compenser » en prenant tous les comprimés qu'elle a oubliés en une seule fois. Des quantités excessives de certains nutriments, dont la vitamine A sous forme de rétinol, peuvent être nocives, particulièrement pour un embryon aux premiers stades de son développement.

Que dire de l'enrichissement des aliments? Pourquoi les femmes devraient-elles prendre des suppléments contenant de l'acide folique?

Au Canada, depuis 1998, la farine blanche ainsi que la semoule de maïs et les pâtes enrichies sont maintenant enrichies en acide folique dans le cadre d'une stratégie de Santé publique visant à améliorer les apports en folates alimentaires afin de réduire la taux d'ATN. La farine blanche est enrichie en acide folique à raison de 0,15 mg par 100 g de farine. Cela dépasse d'un peu plus de deux fois la concentration de folates présente à l'état naturel* dans les grains entiers. Les pâtes enrichies sont additionnées de 0,20 mg d'acide folique par 100 g. Une portion de pâtes enrichies cuites contient environ 0,125 mg d'acide folique (une partie de l'acide folique ajouté se perd dans l'eau de cuisson) alors que deux tranches de pain blanc en renferment 0,06 mg.

La quantité d'acide folique ajoutée à la farine et à d'autres produits céréaliers a été maintenue à un niveau assez bas parce qu'on craignait que des quantités plus élevées n'entraînent un risque pour les personnes souffrant d'une carence non diagnostiquée en vitamine B12. On a constaté qu'une proportion relativement élevée de personnes avaient de faibles réserves de vitamine B12, en particulier dans le groupe des 50 ans et plus ⁴² .

En général, on estime que l'enrichissement des aliments accroît d'environ 0,1 mg l'apport quotidien d'acide folique chez les femmes de 18 à 34 ans. Comme l'alimentation quotidienne moyenne des femmes en âge de procréer contient environ 0,2 mg de folates, l'enrichissement augmente l'apport moyen de ce nutriment d'environ 50 %. Bien qu'il s'agisse d'une augmentation substantielle, cette mesure ne donne pas les apports obtenus dans les études citées précédemment. Il reste encore néanmoins à déterminer le bienfait ultime de l'enrichissement sur le plan de la réduction du risque d'ATN, vu que la dose efficace minimale d'acide folique n'est pas connue.

Bon nombre de mes patientes ont une alimentation saine. Doivent-elles prendre des suppléments?

Même si l'on autorisait l'enrichissement des aliments en acide folique, la plupart des femmes auraient de la difficulté à consommer suffisamment d'acide folique à partir des seules sources alimentaires pour que leur apport quotidien soit équivalent à la prise de 0,4 mg de supplément en sus des sources alimentaires. On devrait encourager toutes les femmes à avoir une alimentation saine, conforme au Guide alimentaire canadien pour manger sainement ¹⁰ , et celles qui pourraient tomber enceintes devraient également prendre un supplément quotidien renfermant de l'acide folique.

L'annexe, où l'on énumère les sources alimentaires de folates, aidera les femmes à choisir les aliments dans les différents groupes alimentaires qui sont plus riches en folates. On trouve des folates dans presque tous les aliments, mais les concentrations varient considérablement. Une cuisson excessive ou prolongée est susceptible de détruire les folates, de sorte que les aliments trop cuits peuvent en contenir peu.

* Le folate est présent à l'état naturel dans les aliments sous forme de polyglutamate. La biodisponibilité de ces formes (taux d'absorption dans l'intestin) est plus faible que celle de l'acide folique de synthèse. 11

Certaines de mes patientes peuvent ne pas avoir les moyens de s'acheter des suppléments. Que puis-je faire?

Les femmes qui déclarent ne pas avoir les moyens de s'acheter des suppléments vitaminiques peuvent également avoir une mauvaise alimentation et présenter d'autres facteurs de risque d'issue défavorable de la grossesse. Les professionnels de la Santé peuvent aider les femmes qui peuvent ne pas avoir les moyens de se payer des suppléments en les adressant à des programmes et services locaux qui viennent en aide aux femmes défavorisées et à leur famille. Citons par exemple le Programme canadien de nutrition prénatale.

Ces questions sont abordées de façon plus approfondie dans Nutrition pour une grossesse en Santé : lignes directrices nationales à l'intention des femmes en âge de procréer ⁹ et Les soins à la mère et au nouveauné dans une perspective familiale : lignes directrices nationales ⁴³

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