Rapport d'enquête du SR 111

1.6.22  Inspection et dossiers de maintenance de l'avion

1.6.22.1  Généralités ^(DIT1-40)

La déclaration d'agrément du système de maintenance figurant sur le certificat d'exploitant aérien 1017 de Swissair indiquait que Swissair était homologuée en vertu des Joint Aviation Requirements (JAR)-OPS 1, sous-partie M, pour gérer la maintenance de ses avions MD-11. Au moment de l'accident, Swissair avait confié par contrat toute la maintenance de ses avions à SR Technics, et Swissair ne disposait d'aucune capacité de maintenance à l'interne. À titre d'atelier de réparations agréé JAR/FAR 145, SR Technics s'était vu confier par contrat l'exécution de toutes les corrections de défauts, les vérifications de maintenance au-delà des vérifications avant le vol, les activités techniques de maintenance ainsi que la planification de la maintenance et le traitement des pièces de rechange pour appuyer les opérations de Swissair.

1.6.22.2  Dossiers de maintenance

Au cours de l'enquête, on a effectué un examen du programme de maintenance Swissair/SR Technics, des procédures de tenue de livres et des dossiers de maintenance de l'avion en question. Un petit nombre d'écarts ont été découverts en ce qui a trait aux instructions techniques et aux inscriptions dans les livrets techniques. Les écarts ont été jugés mineurs, et la tenue générale des livres a été jugée correcte. Les dossiers de maintenance tenus pour l'avion HB-IWF indiquent que ce dernier était entretenu d'une façon qui était en accord avec les pratiques de l'industrie.

La revue des dossiers de maintenance de l'avion, qui comprenait les inscriptions dans les livrets techniques du 10 septembre 1997 au 2 septembre 1998, les trois dernières visites A et la revue des activités de maintenance du RDB, n'ont pas permis de cerner des événements qui auraient été jugés pertinents pour l'enquête.

1.6.22.3  Inspections de maintenance ^(DIT1-41)

En plus des vérifications de maintenance effectuées avant chaque départ, les MD-11 de Swissair faisaient l'objet d'une série d'activités de maintenance programmées. Celles-ci étaient exécutées après un certain nombre d'heures de vol de la façon suivante : visite A toutes les 700 heures de vol; visite C toutes les 6 000 heures de vol et première visite D à 30 000 heures de vol ou 72 mois, selon le premier terme atteint. La dernière activité de maintenance programmée effectuée sur l'avion en question était une visite A, exécutée le 10 août 1998.

Un examen des antécédents de maintenance de l'avion HB-IWF a confirmé que toutes les exigences du programme de maintenance agréé avaient été remplies dans les délais, ou selon la tolérance accordée à Swissair par l'Office fédéral de l'aviation civile (OFAC) suisse.

1.6.22.4  Information de service du MD-11

1.6.22.4.1  Bulletins de service ^(DIT1-42)

Les constructeurs d'avions et les vendeurs de produits publient à l'intention des utilisateurs de leurs produits des documents qui sont conçus pour améliorer la sécurité aérienne, fournir des avis ou des instructions spécifiques, ou les deux. Ces documents comprennent, mais sans s'y limiter, les bulletins de service (SB), les bulletins de service alerte (ASB), les lettres de service (SL) et les lettres aux exploitants (AOL). Le type de document publié dépend de l'évaluation, par l'expéditeur, de l'urgence ou de la gravité de l'information présentée; les bulletins de service alerte ont la plus haute priorité. La conformité à ces documents est à la discrétion du propriétaire ou de l'exploitant, puisqu'elle n'est pas obligatoire à moins qu'une consigne de navigabilité connexe soit promulguée par l'autorité de réglementation pertinente.

Au moment de l'accident, il y avait 822 bulletins de service de MD-11 applicables en fonction du numéro de fuselage à l'avion HB-IWF, et 51 étaient des bulletins de service alerte. De ces 51 bulletins de service alerte, 47 avaient été exécutés, 2 avaient trait à la consigne de navigabilité 94-10-03 pour laquelle une exemption avait été accordée (voir la rubrique 1.6.22.4.2), 1 était en cours et 1 était propre à l'installation d'un chauffe-eau qui n'était pas installé dans la flotte des MD-11 de Swissair. Le service technique de SR Technics passait en revue chaque bulletin de service. S'il déterminait que le bulletin devait être incorporé, il produisait une instruction technique. La décision d'accepter ou de rejeter un bulletin de service applicable était prise par l'ingénieur compétent, puis revue et approuvée par le supérieur de l'ingénieur compétent.

Un examen des bulletins de service sur le MD-11 publiés par le constructeur de l'avion jusqu'au moment de l'accident a permis d'en isoler 16 qui ont été jugés dignes d'intérêt pour l'enquête. Parmi eux, il y avait des bulletins de service relatifs à des événements qui pouvaient causer du frottement, un amorçage d'arc, la production d'étincelles ou de la fumée dans la cabine ou le poste de pilotage.

1.6.22.4.2   Consignes de navigabilité ^(DIT1-43)

Une consigne de navigabilité, habituellement fondée sur le bulletin de service d'un vendeur ou d'un constructeur, est publiée lorsqu'une situation dangereuse existe et qu'elle pourrait exister ou se développer dans d'autres produits de même définition de type. Il s'agit d'une directive réglementaire exigeant une inspection, une réparation, une modification ou une procédure, et elle est publiée par l'état de construction ou par l'autorité de l'aviation civile du pays dans lequel l'aéronef est immatriculé.

L'OFAC adopte et publie de nouveau chaque consigne publiée par un état de construction qui a trait aux aéronefs immatriculés en Suisse ou aux produits qui pourraient être installés sur des aéronefs immatriculés en Suisse. Au sein de SR Technics, la consigne de l'OFAC n'est distribuée que si elle n'est pas couverte par une consigne publiée par l'état de construction, ou s'il y a des écarts par rapport au contenu. Swissair s'était conformée à toutes les consignes de navigabilité publiées par l'état de construction, même si ces dernières n'étaient pas obligatoires en droit pour les aéronefs immatriculés en Suisse et assujettis à la réglementation suisse.

Au moment de l'accident, 57 consignes de navigabilité (AD) de MD-11 publiées par la FAA s'appliquaient à l'avion en question. La « Liste d'état des instructions techniques » de SR Technics confirmait que toutes les consignes de navigabilité pertinentes avaient été exécutées, à l'exception de l'AD 94-10-03, pour laquelle une exemption avait été accordée à Swissair par l'OFAC. L'AD 94-10-03 portait sur une anomalie potentielle de logiciel ayant trait aux signaux d'entrée de l'équipement de navigation parvenant aux FMC/FCC, et elle a par conséquent été jugée non pertinente pour les circonstances du présent accident. Un examen des consignes de navigabilité sur les MD-11 publiées par la FAA jusqu'au moment de l'accident a permis d'isoler les deux consignes suivantes qui pouvaient être liées à la zone des dommages causés par l'incendie dans SR 111 (AD 93-04-01), ou à d'autres événements relatifs à de la fumée dans le poste de pilotage (AD 97-10-12).

L'objet de l'AD 93-04-01 consistait à « prévenir l'effacement des écrans d'affichage, qui risquait de mener à une perte momentanée de données essentielles au vol sur l'écran d'affichage ». Cette consigne était entrée en vigueur le 2 avril 1993 et elle renvoyait au bulletin de service alerte de MD-11 A24-51, qui était entré en vigueur le 11 septembre 1992. SR Technics avait exécuté la consigne le 14 janvier 1993, une fois que le bulletin de service alerte avait été complété.

L'objet de l'AD 97-10-12 consistait à « déceler et à corriger le frottement de faisceaux de fils situés près du support du panneau de coupure de l'alimentation de l'avionique et tout amorçage d'arc consécutif en vol se produisant derrière le tableau de distribution avionique, ce qui risquait de causer un incendie dans les faisceaux de fils et de la fumée dans le poste de pilotage ». Cette consigne était entrée en vigueur le 16 juin 1997 et elle renvoyait au bulletin de service MD11-24-111, qui était entré en vigueur le 3 décembre 1996. SR Technics avait exécuté cette consigne sur l'avion HB-IWF le 6 mars 1997.

1.6.22.5  Rapports de difficultés en service des MD-11 ^(DIT1-44)

Une recherche dans la base de données des rapports de difficultés en service (SDR) de la FAA pour les inscriptions relatives au MD-11/11F jusqu'en septembre 1998, a révélé en tout 970 rapports^[45]. À ce moment-là, les SDR relatifs au MD-11/11F avaient été passés en revue au moyen de mots clés comme feu, fumée et odeur. De plus, les mêmes données avaient fait l'objet d'une recherche au moyen des codes de la Air Transport Association (ATA) pour les systèmes de télécommunications (2300), de distribution de l'alimentation électrique (2400) et de protection incendie (2600). Cet examen a permis d'obtenir des renseignements statistiques généraux qui se trouvent à la rubrique 1.18.10, mais il n'a pas permis de cerner des écarts spécifiques dignes d'intérêt pour les circonstances de la présente enquête. Des renseignements détaillés et spécifiques relatifs à des écarts relevés au sujet du câblage n'étaient pas systématiquement disponibles puisqu'il n'était pas exigé qu'ils soient notés à l'intérieur de la base de données des SDR. Il n'y avait pas de codes d'inspection de composants ou de systèmes de bord conjoints (codes ATA améliorés) utilisés pour recueillir, compiler et contrôler les données relatives à ces écarts. Toutefois, au cours de la présente enquête, compte tenu des questions relatives aux données sur le câblage mises en relief par des enquêtes du National Transportation Safety Board (NTSB) comme celle sur le vol Trans World Airlines 800^[46] et selon des délibérations de groupes de l'industrie, la FAA a demandé que l'ATA présente un nouveau code de sous-chapitre pour les comptes rendus (97) afin d'aider à retracer plus précisément les problèmes et les anomalies propres aux fils.

1.6.22.6  Gestion de la maintenance des MD-11

Comme pour tout appareil commercial, la gestion de la maintenance des MD-11 faisait intervenir diverses sociétés et divers organismes de réglementation. En dehors des obligations de maintenance de Swissair, comme le mentionne son certificat d'exploitant aérien, SR Technics, l'OFAC, la FAA et Boeing participaient directement ou indirectement à la gestion de la maintenance de la flotte des MD-11 de Swissair (voir la section 1.17).

[45]    Le système de rapports de difficultés en service (SDR) de la FAA est conçu pour recueillir, analyser, enregistrer et diffuser des données relatives aux défauts et aux défectuosités qui ont causé, ou qui sont susceptibles de causer, un risque pour la sécurité d'un aéronef ou de ses occupants. L'information contenue dans les SDR est soumise par la communauté aéronautique et est, pour la plus grande part, non vérifiée.

[46]    Voir le rapport DCA96MA070 du National Transportation Safety Board sur l'accident du 17 juillet 1996 subi par un Boeing 747-131 de Trans World Airlines, près de East Moriches (New York).

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