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Rapport d'enquête du SR 111
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1.18.10 Signalement d'anomalies dans la cabine
1.18.10.1 Signalement d'odeurs inhabituelles (DIT1-121)
Au cours du premier vol qui avait suivi une inspection de maintenance régulière, soit environ trois semaines avant l'accident de SR 111, on avait signalé une odeur inhabituelle à proximité de la porte G1 dans la cabine de l'avion immatriculé HB-IWF, lequel effectuait alors le vol 178 de Swissair (SR 178). L'endroit d'où provenait l'odeur se situe au-dessous d'une zone où l'on avait détecté des dommages causés par la chaleur dans l'épave de SR 111. Selon les renseignements donnés par des membres de l'équipage, cette odeur ressemblait à celle d'un appareil électrique qui aurait surchauffé ou à celle d'un gaz ou d'un produit chimique inconnu. Cet incident avait été signalé verbalement à un technicien d'entretien aussitôt après le vol; cependant, l'inspection que celui-ci avait effectuée par la suite n'avait révélé aucune anomalie. On a avancé l'hypothèse que des résidus d'insecticide auraient été laissés sur place après les travaux de maintenance régulière qui avaient été exécutés avant le vol ou que des émanations se seraient échappées des soutes pendant le vol. Selon le manifeste du fret, l'avion transportait des solvants considérés comme matières dangereuses dans sa soute avant; toutefois, aucun déversement ni perte de marchandises n'avait été signalé. On n'a pas identifié l'origine de l'odeur qui avait été détectée à bord de SR 178 23 jours avant l'accident de SR 111. On n'avait pas signalé non plus d'autres odeurs au cours des 50 vols effectués par la suite par l'avion immatriculé HB-IWF. Aucun élément ne permet de relier à l'accident de SR 111 l'événement qui avait été signalé précédemment pour SR 178.
À deux occasions bien distinctes, on avait signalé une odeur de brûlé dans un autre avion MD-11 de Swissair, qui était immatriculé HB-IWH. Le 11 juillet 1998, un passager avait décelé une odeur de brûlé dans l'avion HB-IWH assurant le vol 111 de Swissair. L'odeur avait été signalée après le repas, dans la zone du siège passager 14H. Par ailleurs, le 18 août 1998, un passager avait décelé une odeur de brûlé dans l'avion HB-IWH assurant le vol 264 de Swissair. L'odeur avait été signalée avant le décollage dans la zone du siège passager 18J, qui est située dans la partie centrale de la cabine. Le maître de cabine n'avait pas pu déceler l'odeur, mais il avait rapporté l'incident à l'équipage de conduite.
Les enquêteurs ont évoqué un lien possible entre les vols effectués par l'avion HB-IWH en juillet 1998 et en août 1998; pour le même avion (HB-IWH), on avait signalé une odeur de brûlé dans une zone couvrant quatre rangées de passagers (sièges 14H et 18J respectivement). Cependant, ils n'ont pu établir avec certitude un lien entre les deux événements puisque l'on n'a jamais pu déterminer l'origine de l'odeur détectée sur le vol du mois d'août 1998 et parce que le passager qui avait décelé l'odeur sur le vol du mois de juillet 1998 n'avait signalé l'incident au BST que plusieurs mois plus tard.
1.18.10.2 Procédures de signalement et de consignation des anomalies (DIT1-122)
On a effectué une recherche dans la base de données contenant les rapports de cabine des avions MD-11 de Swissair pour savoir si des odeurs inhabituelles avaient été signalées pour l'avion HB-IWF et pour d'autres avions MD-11 depuis 1997; cette recherche a permis de mettre au jour un seul rapport à cet égard. Toutefois, en vertu des procédures en vigueur au moment de l'incident, l'équipage de cabine ne savait pas exactement quand il devait produire un document écrit (rapport de cabine) sur les anomalies signalées, tandis que l'équipage de conduite décidait lui-même de consigner ou non les anomalies que lui rapportait l'équipage de cabine. S'il le jugeait utile, le commandant de bord consignait les incidents rapportés dans le carnet de route, de manière qu'ils puissent ultérieurement faire l'objet d'une vérification de maintenance. L'événement faisant l'objet de ce rapport n'avait pas été consigné dans le livret de route et il n'a donc pas été possible d'identifier l'origine des odeurs inhabituelles signalées.
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