Rapport d'enquête du SR 111

1.18.1  Formation chez Swissair

1.18.1.1  Équipage de conduite

1.18.1.1.1  Entraînement au vol ^(DIT1-101)

Les pilotes de Swissair qui passaient sur MD-11 à partir d'autres avions de la compagnie devaient suivre la formation standard de Swissair d'une durée de six semaines. Le programme de Swissair était adapté du cours de McDonnell Douglas, approuvé par la FAA. Lors de ces cours, commandants de bord et copilotes étaient formés ensemble et sensibilisés à la nécessité de travailler en équipe.

Les équipages de conduite étaient non seulement formés à suivre les procédures figurant sur des listes de vérifications adaptées à chaque cas d'urgence, mais aussi à réagir conformément à la séquence suivante : Alimentation, Performance, Analyse, Action. Cette séquence a pour objet de garantir la configuration appropriée de l'avion, l'évaluation correcte de la situation sous tous ses angles, la mise en place de priorités adéquates et le recours à des ressources extérieures appropriées au besoin.

1.18.1.1.2  Formation en cas de fumée, d'émanations ou d'incendie

Au cours de la formation standard de Swissair d'une durée de six semaines destinée aux pilotes en vue du passage sur MD-11, des procédures en cas de fumée, d'émanations ou d'incendie étaient étudiées dans le cadre de discussions en classe et de l'entraînement sur simulateur. Les pilotes avaient reçu pour consigne de mettre leur masque à oxygène intégral dès les premiers signes de fumée en raison du danger que représente l'inhalation d'émanations toxiques. Cette procédure était considérée comme un élément à mémoriser et elle ne figurait donc pas sur la liste de vérifications écrite. On considérait qu'il revenait aux membres de l'équipage de conduite de décider s'il fallait amorcer une descente d'urgence en se fondant sur leur perception du danger. L'amorce d'une descente d'urgence était également considérée comme un élément à mémoriser et ne figurait donc pas sur la liste de vérifications écrite.

Les équipages de conduite avaient appris à évaluer toute situation d'urgence avant de se reporter à une liste de vérifications. En cas d'émission de fumée ou d'émanations, à moins d'être certains que le système de conditionnement d'air en était bel et bien la source, les équipages de conduite avaient reçu la consigne d'entamer les vérifications de la liste « Fumée ou émanations d'origine inconnue » (voir l'Annexe C – Liste de vérifications de Swissair en cas de fumée ou d'émanations d'origine inconnue). S'ils avaient la certitude que le système de conditionnement d'air était la source de la fumée ou des émanations, ils pouvaient utiliser la liste « Fumée dans le système de conditionnement d'air » (voir l'Annexe B – Liste de vérifications de Swissair en cas de fumée dans le système de conditionnement d'air).

La décision relative à un déroutement en vue d'un atterrissage de précaution ou d'urgence devait être prise avec discernement et tenir compte de la nature du danger perçu. Le manuel de l'équipage de conduite de la Compagnie intitulé General/Basics Flight Crew Manual stipulait ce qui suit :

[traduction] Dans le cas où un vol ne peut pas se rendre à destination, il faut entreprendre un déroutement vers l'aérodrome de dégagement le plus approprié offrant les meilleurs services opérationnels et de traitement des passagers.

En accord avec cet énoncé, le premier choix aurait dû se porter sur un aéroport avec une présence de Swissair ou d'un agent de service d'escale contractuel, tel que Boston. Halifax était aussi un aéroport en route approuvé pour le déroutement des MD-11 de Swissair.

Le manuel General/Basics faisait également état des diverses circonstances exigeant un atterrissage à l'aérodrome d'urgence le plus proche. Parmi celles-ci figuraient les scénarios suivants :

• tout incendie à bord d'un avion, y compris un incendie moteur, contre lequel la lutte est impossible ou inefficace;



• fumée persistante d'origine inconnue.

Le manuel General/Basics définissait un aérodrome d'urgence de la façon suivante :

[traduction] Dans ce contexte, un aérodrome d'urgence est un aérodrome où un atterrissage sûr peut avoir lieu compte tenu du type d'avion et de sa configuration, abstraction faite des installations de réparation, du traitement des passagers, etc.

Chez Swissair, comme dans toute l'industrie de l'aviation, il était généralement convenu que les sens de l'être humain lui permettent de distinguer la fumée ou les émanations provenant du système de conditionnement d'air de celles provenant du système électrique. Par exemple, on s'attendrait à ce que la fumée ou les émanations dues à une défaillance du système électrique soient âcres et qu'elles irritent les yeux et les voies respiratoires. Ces indications peuvent être complétées par d'autres indices pouvant indiquer l'origine de la fumée, notamment sa couleur, son intensité, son point d'émanation ou toute anomalie du système de bord qui y est associée.

De tous les sens, l'odorat est le plus rudimentaire et le moins bien compris. De plus, la perception de différentes odeurs est un phénomène subjectif. Bien que les seuils de concentration nécessaires à la détection olfactive de nombreuses substances soient peu élevés^[85], les êtres humains n'arrivent en général pas très bien à déterminer l'origine exacte des odeurs^[86]. Bien que l'on ait pu constater que la perception olfactive peut être renforcée par d'autres caractéristiques liées à la source de l'odeur (p. ex., irritation, âcreté, picotement)^[87], il est peu probable qu'un équipage arrive à différencier des fumées aux caractéristiques analogues. De plus, il a été démontré que le degré d'attention, certaines affections temporaires, telle la congestion, et certaines sensations physiques temporaires, telle la faim, affectent la perception olfactive^[88]. Même si l'odeur et la fumée qui se sont manifestées dans le poste de pilotage de SR 111 étaient des sous-produits de combustion, les indices limités perçus par les pilotes les ont amenés à croire que le système de conditionnement d'air était en cause.

La formation relative à la Liste de vérifications en cas fumée ou d'émanations d'origine inconnue avait été donnée dans le simulateur de vol. Au cours de la formation en vue du passage sur MD-11, les pilotes s'exerçaient à utiliser les trois positions du sélecteur SMOKE ELEC/AIR. Ils devaient vérifier quels systèmes de bord fonctionnaient et lesquels ne fonctionnaient pas sur chacune des positions. Les équipages de conduite avaient appris qu'il faut environ cinq minutes pour renouveler la totalité de l'air dans l'avion. Ce renseignement était destiné à leur faire prendre conscience du temps nécessaire pour déterminer si la sélection d'une position donnée provoquerait la dissipation de la fumée ou des émanations. La durée de la période nécessaire au renouvellement de l'air n'était indiquée dans aucun manuel ni sur aucune liste de vérifications, y compris les documents fournis par le constructeur.

L'entraînement sur simulateur comprenait une séance au cours de laquelle était simulée une urgence due à de la « fumée d'origine inconnue » au décollage. L'équipage de conduite devait alors suivre la Liste de vérifications en cas de fumée ou d'émanations d'origine inconnue et utiliser le sélecteur SMOKE ELEC/AIR. Afin de ne pas passer trop de temps dans le simulateur, on arrêtait la simulation de fumée lorsque les pilotes plaçaient le sélecteur sur la première position. Conformément à la pratique courante dans l'industrie, aucune formation relative à un incendie en cours ne se faisait sur simulateur. Par conséquent, les pilotes n'étaient pas exposés aux effets combinés des incendies, tels qu'une détérioration de l'environnement du poste de pilotage accompagnée d'une déficience des instruments de bord. La même séance sur simulateur mettait également en scène une situation d'incendie de soute non maîtrisé. L'équipage de conduite devait amorcer une descente d'urgence, suivie d'un atterrissage et de l'évacuation de l'appareil.

Aucune formation n'était donnée en matière de localisation et d'extinction des incendies dans le poste de pilotage et dans le compartiment avionique. La réglementation en vigueur n'imposait pas une telle formation, qui n'était d'ailleurs pas pratique courante dans l'industrie.

Aucune formation n'était donnée en ce qui concerne le pilotage de l'avion uniquement avec les instruments de secours, et il n'existe aucun règlement imposant ce type de formation. On a sondé plusieurs exploitants d'avions de la catégorie transport afin de déterminer s'ils offraient ce type de formation à leurs pilotes; aucun ne le faisait.

Conformément aux normes en vigueur dans l'industrie, les pilotes ne recevaient aucune formation relativement à l'emplacement des matières potentiellement inflammables à bord de l'avion, notamment dans les endroits dissimulés. L'absence d'une telle formation traduisait un manque de sensibilisation au sein de l'industrie au fait que certains des matériaux utilisés dans la construction de l'avion, tout en étant dûment homologués, pouvaient s'enflammer et contribuer à la propagation des flammes.

1.18.1.1.3  Approches sur faisceau arrière

Bien que la base de données du système de gestion de vol du MD-11 ne comporte pas de renseignements sur les approches sur faisceau arrière, cette situation n'aurait pas empêché les pilotes de SR 111 d'effectuer une approche aux instruments sur faisceau arrière à l'aide du mode de contrôle automatique de la route du pilote automatique, ou d'effectuer une approche au NDB sur la piste 06 pour laquelle des données sont stockées dans la base de données du système de gestion de vol du MD-11.

Étant donné que certains des vols réguliers de Swissair avaient pour destination des aéroports dotés de l'équipement nécessaire pour permettre les approches sur faisceau arrière, il existait des procédures à cet effet, et les équipages de conduite avaient reçu une formation leur permettant d'exécuter des approches sur faisceau arrière sans l'aide du système de gestion de vol. Dans le cadre de leur programme de formation sur simulateur, les équipages de conduite des MD-11 de Swissair apprennent à exécuter des approches sur faisceau arrière à l'aéroport de Dorval, situé près de Montréal (Québec). Le copilote avait reçu cette formation au cours des six mois précédents, tandis que le commandant de bord, étant un instructeur sur simulateur qualifié, connaissait bien les approches sur faisceau arrière.

Pour effectuer une approche, les pilotes veulent disposer de renseignements détaillés sur la procédure d'approche, renseignements qu'ils trouvent normalement sur la carte d'approche. Par ailleurs, si la situation l'exige, il est possible d'obtenir suffisamment de renseignements en s'adressant au contrôleur des Services de la circulation aérienne. Lorsqu'on effectue une approche sur faisceau arrière aux commandes d'un MD-11, on peut se servir du pilote automatique pour l'effectuer en mode de contrôle automatique de la route; cependant, les pilotes ont constamment recours au mode de contrôle automatique de la route et à l'autonavigation au cours de leur formation et en vol. Par conséquent, la réalisation d'une approche sur faisceau arrière nécessiterait davantage d'interventions de l'équipage de conduite et lui imposerait une charge de travail plus lourde qu'une approche aux instruments dirigée par le système de gestion de vol pour laquelle des renseignements figurent dans la base de données de ce dernier sur MD-11. Certains exploitants de MD-11 ont décidé de ne pas établir de procédures relatives aux approches sur faisceau arrière.

1.18.1.1.4  Largage du carburant

Une des séances de formation sur simulateur avait pour sujet un incendie moteur nécessitant un largage du carburant. Comme il est de mise au sein de l'industrie, Swissair informe ses pilotes que le largage du carburant peut s'effectuer de deux façons distinctes selon l'urgence : si l'avion se trouve en situation d'urgence, le largage du carburant peut être amorcé sur-le-champ et se poursuivre jusqu'aux derniers moments avant l'atterrissage; par ailleurs, si la situation et le temps le permettent, l'avion peut être acheminé jusqu'à une zone désignée comme zone de largage du carburant.

1.18.1.2  Formation des agents de bord ^(DIT1-102)

Tous les agents de bord de SR 111 avaient reçu une formation conforme aux exigences de Swissair, lesquelles se fondaient sur les OPS des JAR ou y étaient conformes. En matière de lutte contre les incendies, cette formation prévoyait une séance de formation initiale, suivie de séances périodiques. Le plan de cours prévoyait l'étude des sujets suivants : importance de déterminer la source de l'incendie, emplacement et utilisation du matériel d'incendie, communications avec le poste de pilotage, responsabilités en matière de lutte contre les incendies ainsi que techniques appropriées de lutte contre les incendies, notamment utilisation des extincteurs.

Aucune formation spécifique ne portait sur la lutte contre les incendies se déclarant dans l'espace inoccupé, ni sur l'accès aux autres zones difficilement accessibles des parties pressurisées de l'avion. De plus, l'équipage de cabine n'avait reçu aucune formation spécifique sur la lutte contre les incendies se déclarant dans le poste de pilotage. Cet état de fait était conforme aux prescriptions réglementaires et aux normes en vigueur dans l'industrie.

1.18.1.3  Formation relative aux facteurs humains

Swissair offrait aux équipages de cabine et de conduite une formation relative aux facteurs humains, habituellement désignée sous le nom de gestion des ressources dans le poste de pilotage (ou de l'équipage) (CRM). Dans le cas de l'équipage de conduite, cette formation prenait la forme d'un cours bisannuel d'une durée de deux jours. Les membres des équipages de cabine recevaient pour leur part un cours de deux jours dans le cadre de leur programme de formation initiale, puis une séance de formation d'une heure et demie dans le cadre de leur formation périodique annuelle. Avant 1997, ce cours était donné séparément aux équipages de conduite et aux équipages de cabine. En 1997, Swissair a commencé à exiger du maître de cabine qu'il assiste à une des deux journées de formation données à l'équipage de conduite. Figurent au nombre des sujets abordés dans le cours :

• les communications
• la résolution de conflits
• le comportement en situations d'urgence.

En plus de donner une formation structurée sur les facteurs humains à ses équipages de conduite, Swissair emploie un psychologue auquel les membres des équipages de conduite et de cabine peuvent s'adresser pour traiter de leurs problèmes personnels ou pour obtenir plus de renseignements sur les facteurs humains.

[85]    Guydon, A. C. Human Physiology and Mechanisms of Disease, 4^e éd., Philadelphie, Saunders and Co., 1987.

[86]    Desor, J. A., et G. K. Beauchamp. « The Human Capacity to Transmit Olfactor Information », Perception and Psychophysics, n° 16 (1974), p. 551–556, dans J. W. Kalat, Biological Psychology, 4^e éd., Belmont, Californie, Wadsworth, 1992.

[87]    Pansky, B., D. J. Allen et C. G. Budd. Review of Neuroscience, 2^e éd., New York, Macmillan, 1988.

[88]    Ibid.

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