Rapport d'enquête du SR 111

1.18.2  Listes de vérifications de Swissair concernant la lutte contre les incendies en vol

1.18.2.1  Généralités

Pour les besoins des procédures d'urgence, chaque pilote disposait dans le poste de pilotage d'un recueil de listes de vérifications intitulé Emergency Checklist Alert and Non-alert, dans lequel les trois listes de vérifications suivantes portaient sur la fumée et les émanations :

1. fumée dans le système de conditionnement d'air (voir l'Annexe B – Liste de vérifications de Swissair en cas de fumée dans le système de conditionnement d'air);



2. fumée ou émanations d'origine inconnue (voir l'Annexe C – Liste de vérifications de Swissair en cas de fumée ou d'émanations d'origine inconnue);



3. dissipation de la fumée et des émanations.

En cas de fumée ou d'incendie, l'équipage de cabine pouvait trouver dans la Liste de vérifications pour les préparatifs et l'évacuation en cas d'urgence dans la cabine ^(DIT1-103) deux procédures intitulées « Fumée à bord » et « Incendie à bord ».

1.18.2.2  Listes de vérifications de l'équipage de conduite en cas de fumée ou d'émanations

La certification du MD-11 prévoyait que les trois listes de vérifications suivantes seraient mises à la disposition des équipages de conduite pour leur permettre d'identifier et de traiter la fumée et les émanations : fumée dans le système de conditionnement d'air; fumée ou émanations d'origine inconnue; dissipation de la fumée et des émanations. L'avionneur avait recommandé d'utiliser la Liste de vérifications en cas de fumée dans le système de conditionnement d'air uniquement quand les membres de l'équipage de conduite étaient certains que la fumée ou les émanations provenaient du système de conditionnement d'air.

En mars 1993, la Liste de vérifications en cas de fumée dans le système de conditionnement d'air avait été retirée du manuel d'exploitation de l'équipage de conduite (FCOM) par l'avionneur, mais elle avait été conservée dans le manuel de vol (AFM) approuvé par la FAA. La Liste de vérifications en cas de fumée ou d'émanations d'origine inconnue avait alors été renommée Liste de vérifications en cas de fumée ou d'émanations du système électrique, du système de conditionnement d'air ou d'origine inconnue. On avait justifié cette modification en disant que, étant donné que les mêmes étapes figuraient dans la Liste de vérifications en cas de fumée ou d'émanations d'origine inconnue, quelle que soit l'origine de la fumée ou des émanations, il était possible d'avoir recours aux mêmes mesures pour tenter de l'isoler.

Swissair a élaboré ses listes de vérifications du MD-11 en se fondant sur le manuel de vol approuvé par la FAA. Lorsque l'avionneur a décidé de fusionner en une seule les deux listes de vérifications du FCOM ayant trait à la fumée et aux émanations, certains exploitants de ligne aérienne, dont Swissair, ont décidé de conserver deux listes de vérifications distinctes. Swissair en était arrivée à cette décision en se disant que si l'équipage de conduite était en mesure de déterminer, avec une certitude absolue, que le système de conditionnement d'air était à l'origine de la fumée ou des émanations, il pourrait utiliser la Liste de vérifications en cas de fumée dans le système de conditionnement d'air et éviter ainsi toute perturbation du système électrique de l'avion. Swissair considérait que cette option était la plus sûre parce que lorsque la Liste de vérifications en cas de fumée ou d'émanations d'origine inconnue était exécutée, l'alimentation électrique et la pression pneumatique sont coupées d'un certain nombre de services (voir l'Annexe C), ce qui rend le pilotage de l'avion plus exigeant.

1.18.2.3  Conception des listes de vérifications du MD-11 de Swissair

1.18.2.3.1  Philosophie et méthodologie

Le document de base pour les listes de vérifications du MD-11 utilisées par les équipages de Swissair est le manuel d'exploitation du MD-11 de Swissair. Ce manuel, élaboré par Swissair, décrit les systèmes de bord du MD-11 ainsi que les procédures d'exploitation en situation normale, anormale et d'urgence. Il a été élaboré à partir du manuel de vol approuvé par la FAA, du manuel d'exploitation du MD-11 de McDonnell Douglas et de la politique d'entreprise de Swissair. Les modifications apportées au manuel d'exploitation ont été communiquées à ses détenteurs au fur et à mesure des besoins au moyen de « Lettres d'envoi » numérotées de façon consécutive. Des bulletins du manuel d'exploitation (AOM) ont été périodiquement publiés afin d'informer les détenteurs du manuel des questions techniques ou opérationnelles relatives au manuel, y compris les modifications apportées aux listes de vérifications. Le manuel d'exploitation et les modifications qui y ont été apportées ont été soumis à l'OFAC pour examen; les JAR n'exigent pas que les modifications apportées aux listes de vérifications soient approuvées par l'OFAC. Les bulletins AOM sont soumis à l'OFAC à titre indicatif seulement.

La philosophie de Swissair en matière de conception des listes de vérifications s'appuyait sur les principes suivants : convivialité, accessibilité, brièveté et regroupement des éléments similaires. Les listes de vérifications devaient être conçues afin d'être de présentation simple, surtout celles ayant trait aux situations d'urgence, et de pouvoir être consultées rapidement et facilement par l'équipage de conduite. Chacune des procédures, dans son intégralité, devait être conçue de façon à pouvoir tenir sur une page, et les procédures portant sur les mêmes thèmes ont été regroupées.

Swissair a conçu ses listes de vérifications en étroite collaboration avec le constructeur. Les représentants des deux parties se sont rencontrés fréquemment afin d'étudier diverses questions, comme les modifications susceptibles d'être apportées aux listes et les problèmes relevés à l'occasion de l'utilisation des listes dans le cadre des séances de formation sur simulateur; cependant, le constructeur n'a pas à approuver les listes de vérifications utilisées par les exploitants.

1.18.2.3.2  Comparaison avec les lignes directrices

La FAA a publié en 1995 un document intitulé Human Performance Considerations in the Use and Design of Aircraft Checklists (considérations relatives aux facteurs humains dans la conception et l'utilisation des listes de vérifications de bord) afin d'aider les exploitants assujettis aux parties 121 et 135 des FAR à concevoir, à élaborer et à utiliser les listes de vérifications dans le poste de pilotage et de les sensibiliser à l'incidence du comportement humain sur l'utilisation des listes. La Civil Aviation Authority (CAA) du Royaume-Uni dispose d'un recueil de lignes directrices analogue, intitulé Guidelines for the Design and Presentation of Emergency and Abnormal Checklists (lignes directrices sur la conception et la présentation des listes de vérifications en cas de situations d'urgence ou anormales).

Bien que ces lignes directrices n'aient pas été en vigueur au moment de la conception du MD-11, il était possible de s'y reporter lorsque les listes de vérifications ont été modifiées. Au cours de l'enquête sur l'accident de SR 111, ces lignes directrices ont été utilisées dans l'évaluation de la liste de vérifications de Swissair en cas de fumée ou d'émanations.

Les dérogations aux lignes directrices ont été consignées. Bien que le principe de la page unique soit en général approprié, dans le cas de la Liste de vérifications en cas de fumée ou d'émanations d'origine inconnue, son application se faisait au détriment de l'observation d'autres principes de conception. Ainsi, il a fallu, pour faire tenir cette liste sur une page, utiliser des caractères plus petits qu'il n'est recommandé dans la section des notes.

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