Rapport d'enquête du SR 111

2.8  Aspects relatifs à la maintenance et à l'assurance qualité

Au cours de l'enquête, l'état de la maintenance de l'avion a été évalué au moyen de l'examen des dossiers de maintenance de ce dernier et des politiques, des procédures et des pratiques de SR Technics.

Les dossiers de l'avion en question indiquent que les travaux de maintenance requis avaient été effectués et que la maintenance de l'avion avait été faite conformément aux procédures de maintenance approuvées et aux normes de l'industrie. Bien que plusieurs anomalies liées à la « tenue des livres » aient été trouvées, la méthode globale de tenue des dossiers était appropriée.

L'état de l'épave de SR 111 n'a pas permis de déterminer entièrement l'état de l'avion avant l'accident. Par conséquent, les enquêteurs ont inspecté plusieurs avions MD-11, dont ceux de la flotte de Swissair, et ils ont utilisé l'information obtenue au cours de ces inspections pour faciliter l'évaluation des sources d'inflammation possibles. Pendant ces inspections des MD-11, un certain nombre d'anomalies ont été consignées relativement à l'installation et à la maintenance du système électrique, dont l'usure par frottement des fils, un serrage incorrect des connexions de borne, et un manque d'uniformité dans l'acheminement des fils. On a jugé qu'aucune de ces anomalies n'avait eu d'incidence sur la sécurité immédiate du vol. Certaines anomalies étaient attribuables au constructeur de l'avion, et d'autres, aux installations subséquentes et à la maintenance permanente.

Le programme d'assurance qualité de SR Technics satisfaisait aux exigences réglementaires. Il comprenait une approche polyvalente fondée sur la formation, l'analyse des tendances, la fiabilité et des audits structurés. Le nombre et les types d'anomalie découverts pendant l'enquête, qui comprenait un examen des conclusions des divers audits internes et externes, laissent croire que si la conception du programme d'assurance qualité était appropriée, son application ne garantissait pas suffisamment la détermination et la réduction systématiques des problèmes de sécurité éventuels ^(DIT2-1).

La présentation de l'organisme de maintenance de SR Technics exigeait que tous les employés reçoivent une formation leur permettant d'assumer personnellement la responsabilité de la qualité de leur travail; c'est-à-dire qu'on s'attendait à ce que les employés accomplissent correctement leur travail et réalisent une auto-inspection après chaque « étape du travail ». Lorsqu'une tâche était effectuée pour laquelle les conséquences d'une erreur présentaient un risque pour les personnes ou le matériel (déterminé par une équipe d'évaluation des risques), une deuxième inspection devait être réalisée. Les superviseurs devaient veiller à ce que le programme d'assurance qualité soit suivi, et inspecter le travail accompli dans leur sphère de compétence à des fins de contrôle de la qualité. Les employés avaient reçu des instructions générales en matière d'assurance qualité ainsi qu'une formation de familiarisation sur la documentation, les politiques et les procédures, mais ils n'avaient pas reçu (la présentation de l'organisme de maintenance n'en parlait pas non plus) de formation précise sur l'application uniforme du programme d'assurance qualité. La principale tâche des personnes qui participaient aux activités d'assurance qualité quotidiennes était la maintenance de l'avion. Des éléments indiquent que ces personnes avaient traité certaines des diverses irrégularités et anomalies techniques comme des problèmes de fiabilité plutôt que comme des manquements à la sécurité potentiels. Même si les exigences réglementaires étaient respectées, certains aspects du programme d'assurance qualité n'étaient pas appliqués de façon uniforme.

Un examen après l'-accident par SR Technics de son propre programme d'assurance qualité a permis de déterminer qu'un point faible du programme était le fait qu'il dépendait du discernement des employés. Cette observation ne figurait dans aucune des conclusions des audits internes précédents. Bien que le discernement joue un rôle dans n'importe quel programme d'assurance qualité, il semble que le programme de SR Technics dépendait trop de la capacité des employés de cerner les manquements à la sécurité potentiels tout en continuant d'essayer de satisfaire à des objectifs de rendement.

Bien que le programme d'assurance qualité de SR Technics ait prévu un processus de suivi pour les questions relatives à la sécurité, l'application du programme était telle qu'on manquait parfois des occasions de cerner des questions potentielles liées à la sécurité; par conséquent, aucun suivi axé sur la sécurité n'était effectué dans ces cas. Par exemple, les anomalies relatives aux liseuses de carte avaient été traitées comme un problème de fiabilité; elles n'avaient pas été considérées comme un risque pour la sécurité aérienne.

L'enquête n'a pas tenté d'établir une comparaison directe entre le programme d'assurance qualité de SR Technics et les programmes d'assurance qualité mis en œuvre par d'autres exploitants. Cependant, de l'information a été obtenue d'un rapport d'examen de programme national de la FAA dans lequel on examinait les organismes de maintenance de neuf des plus grandes lignes aériennes des États-Unis^[114]. Les observations de ce rapport portent à croire que les insuffisances cernées dans le programme d'assurance qualité de SR Technics ne sont pas un cas isolé. La FAA a conclu que, bien que l'état actuel des programmes d'assurance qualité obligatoires de ces neuf lignes aériennes ne présentait pas de conditions dangereuses, chacune d'entre elles pourrait tirer avantage de l'examen de son programme d'assurance qualité et de l'adaptation de celui-ci en fonction du modèle optimisé de la FAA pour le programme de système de surveillance et d'analyse continues (CASS). De même, l'analyse du programme d'assurance qualité de SR Technics n'a pas permis de cerner des préoccupations immédiates en matière de sécurité aérienne ni des conditions dangereuses, même si le programme n'avait pas toujours été efficace en ce qui concerne la mise en évidence et la résolution des facteurs de risque.

Les observations relatives aux résultats de l'examen de programme national, réalisé par le bureau de l'inspecteur général du département des transports des États-Unis, ont fourni des données intéressantes pour la présente enquête. Le bureau de l'inspecteur général a conclu que, dans son survol des divers programmes CASS, la FAA avait surtout essayé de déterminer si le programme comportait tous les éléments requis, au lieu de chercher à savoir si le programme était efficace pour la détection des problèmes. Le bureau de l'inspecteur général a formulé diverses recommandations qui exigeraient la mise en œuvre d'une formation, d'une surveillance et d'une analyse améliorées du programme CASS. L'analyse des résultats des audits de SR Technics menés par l'OFAC a montré une tendance semblable.

La nature similaire des diverses conclusions des audits de l'OFAC indique que ce dernier avait concentré ses efforts sur le fait de s'assurer que le programme d'assurance qualité comprenne tous les éléments requis. Les conclusions tendaient à cerner des symptômes, plutôt que les facteurs sous-jacents apparaissant dans les conclusions récurrentes. De façon générale, chacun des audits contenait plusieurs conclusions qui remettaient en question la pertinence et la qualité de la formation offerte aux employés, ou la mise en oeuvre des pratiques et des procédures établies ainsi que la conformité à ces pratiques et procédures. L'OFAC a accepté les mesures correctives mises en oeuvre par SR Technics, mais il a formulé les mêmes conclusions lors des audits subséquents. On a aussi remarqué que, de façon générale, les conclusions de l'OFAC étaient comparables à celles des audits internes effectués par SR Technics.

^[114]    Rapport sommaire de l'examen de programme national de la FAA, daté du 8 décembre 2000.

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