Rapport d'enquête du SR 111

3.1  Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

1. Les normes de certification de l'avion relativement à l'inflammabilité des matériaux étaient inadéquates en ce qu'elles permettaient l'utilisation de matériaux qui pouvaient s'enflammer et qui pouvaient alimenter et propager un incendie. Par conséquent, un matériau inflammable a propagé un incendie qui s'était déclaré au-dessus du plafond, sur le côté droit du poste de pilotage, près de la paroi arrière de ce dernier. L'incendie s'est propagé et a gagné rapidement en intensité au point de détériorer les systèmes de bord et l'environnement du poste de pilotage et, ultimement, de mener à la perte de contrôle de l'avion.



2. Le matériau de recouvrement en poly(éthylène téréphtalate) (PET) métallisé des matelas d'isolation thermique et acoustique utilisés à bord de l'avion était inflammable. Le matériau de recouvrement a été vraisemblablement le premier matériau à s'enflammer et il a constitué la plus grande partie des matières combustibles qui ont contribué à la propagation et à l'intensité de l'incendie.



3. Une fois enflammés, d'autres types de matériau de recouvrement de l'isolation thermique et acoustique présentent des caractéristiques de propagation de la flamme similaires aux matelas isolants recouverts de PET métallisé, et ils ne respectent pas les critères d'essai d'inflammabilité révisés qui sont proposés. Le matériau de recouvrement au poly(fluorure de vinyle) métallisé était installé dans l'avion HB-IWF et il a joué un rôle dans l'incendie en vol.



4. Des embouts en silicone d'élastomère, des attaches à bouclettes de nylon, des mousses, des adhésifs et des rubans adhésifs de joints d'isolant thermique et acoustique ont contribué à la propagation et à l'intensité de l'incendie.



5. Les disjoncteurs utilisés dans l'avion étaient similaires à ceux qui sont utilisés en général en aviation et ils n'étaient pas en mesure d'offrir une protection contre tous les types d'amorçage d'arc. L'incendie s'est fort probablement déclaré à la suite d'un amorçage d'arc.



6. Un morceau de câble (1-3791) de bloc d'alimentation du réseau de divertissement de bord (RDB) présentait une zone de cuivre resolidifié sur un fil à la suite d'un amorçage d'arc. On a déterminé que cette zone se trouvait près de la référence de construction 383, à l'endroit où l'incendie s'est fort probablement déclaré. Cet amorçage d'arc est probablement associé au déclenchement de l'incendie; par contre, il n'a pas été possible de déterminer si le fil ayant subi l'amorçage d'arc a été l'élément déclencheur de l'incendie.



7. Il n'y avait aucun dispositif intégré de détection et de suppression de fumée et d'incendie à l'endroit où l'incendie s'est déclaré et d'où il s'est propagé, et ce dispositif n'était pas requis par la réglementation. L'absence d'un tel dispositif a retardé la détection de l'incendie et a permis à ce dernier de se propager librement jusqu'à ce qu'il devienne incontrôlable.



8. On se fiait à la vue et à l'odorat pour déceler et distinguer des odeurs et de la fumée provenant de différentes sources éventuelles. Cette confiance dans les sens s'est traduite par le fait qu'on a déterminé par erreur que l'odeur et la fumée initiales provenaient d'une source de conditionnement d'air.



9. Aucun plan de lutte contre les incendies en vol n'était en place pour l'avion en question, et un tel plan n'était pas exigé par la réglementation. Par conséquent, l'équipage de l'avion ne disposait d'aucune procédure ni formation lui indiquant d'intervenir énergiquement pour localiser et éliminer la source de la fumée ou d'accélérer les préparatifs pour un atterrissage d'urgence possible. En l'absence d'un plan de lutte contre les incendies, l'équipage s'est concentré sur les préparatifs de l'avion en vue d'un déroutement et d'un atterrissage.



10. Aucune exigence ne demande qu'il soit tenu compte d'une défaillance causée par un incendie lorsqu'on exécute l'analyse de la sécurité des systèmes qui est exigée pour la certification. La défaillance causée par l'incendie d'embouts en silicone d'élastomère installés sur des gaines d'air conditionné s'est traduite par l'apport d'une alimentation continuelle d'air conditionné qui a contribué à la propagation et à l'intensité de l'incendie.



11. La perte des écrans d'affichage de vol primaires et l'absence de références visuelles extérieures ont forcé les pilotes à se fier aux instruments de secours pendant au moins une partie des derniers moments du vol. Dans l'environnement du poste de pilotage qui se détériorait, la position et la petite taille de ces instruments auraient rendu difficile la transition des pilotes vers ceux-ci pour continuer à conserver la bonne orientation spatiale de l'avion.

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