Rapport d'enquête du SR 111

3.2  Faits établis quant aux risques

1. Bien que dans de nombreux types d'aéronef il y ait des endroits qui dépendent uniquement de l'intervention humaine pour la détection et l'extinction d'un incendie, il n'existe aucune exigence selon laquelle la conception de l'aéronef doive faciliter l'accès à ces endroits. L'absence d'un tel accès pourrait retarder la détection d'un incendie et compromettre dangereusement la lutte contre ce dernier.



2. Dans les dernières minutes du vol, l'équipement électronique de navigation et les radios de communication ont cessé de fonctionner, laissant les pilotes sans aucun moyen précis d'établir leur position géographique, de naviguer vers l'aéroport et de communiquer avec le contrôle de la circulation aérienne.



3. La réglementation n'exige pas que les aéronefs soient conçus pour permettre la mise hors tension immédiate de tous les systèmes électriques, sauf les systèmes essentiels, comme partie intégrante du processus d'isolement visant à éliminer des sources d'inflammation potentielles.



4. La réglementation n'exige pas que les listes de vérifications servant à isoler la fumée ou les odeurs qui pourraient être liées à une surchauffe soient conçues pour être exécutées dans un délai qui réduise au minimum le risque qu'un incendie en vol soit allumé ou alimenté. Comme c'est le cas pour des listes de vérifications similaires dans d'autres aéronefs, l'exécution de la liste de vérifications propre au MD-11 pouvait prendre de 20 à 30 minutes. La durée d'exécution de ces listes pourrait permettre à des anomalies, comme des composants surchauffés, de persister au point de devenir des sources d'inflammation.



5. La liste de vérifications de Swissair en cas de fumée et d'émanations d'origine inconnue ne demandait pas que l'éclairage d'urgence de la cabine soit allumé avant que le commutateur CABIN BUS soit réglé sur OFF. Même s'il y avait un interrupteur pour cet éclairage au poste du maître de cabine, on sait que pendant un certain temps l'équipage de cabine a utilisé des lampes de poche pendant les préparatifs pour l'atterrissage, ce qui peut avoir retardé les préparatifs.



6. Ni la liste de vérifications de Swissair en cas de fumée ou d'émanations d'origine inconnue ni celle de Boeing ne soulignaient la nécessité de commencer immédiatement les préparatifs pour un atterrissage en faisant état de cette mesure au début de la liste de vérifications. Faire figurer cette mesure à la fin de la liste de vérifications minimise l'importance d'anticiper que la présence de fumée d'origine inconnue dans un avion pourrait s'aggraver rapidement.



7. L'examen de plusieurs avions MD-11 a révélé diverses différences dans le câblage qui pouvaient causer un amorçage d'arc. D'autres organisations ont découvert des différences semblables dans d'autres types d'aéronef. Ces différences dénotent une lacune au sein de l'industrie de l'aviation en ce qui a trait aux procédures d'installation, d'entretien et d'inspection des câbles.



8. La conséquence de la contamination d'un aéronef sur le maintien de sa navigabilité aérienne n'est pas bien comprise par l'industrie de l'aviation. Divers types de contamination peuvent endommager l'isolant des fils, compromettre les caractéristiques d'inflammabilité des matériaux ou fournir un combustible qui permettra à un incendie de se propager. L'industrie de l'aviation n'a pas encore évalué les conséquences de la contamination sur le maintien de la navigabilité d'un aéronef et sur son exploitation sûre.



9. Des dommages causés par la chaleur et plusieurs modes de défaillance par amorçage d'arc ont été découverts sur des liseuses de carte en service. Bien que l'incendie dans l'avion en question ne se soit pas déclaré dans le voisinage des liseuses de carte, la conception de ces dernières et leur installation près de matériaux combustibles présentaient un risque d'incendie.



10. Il n'existe aucun document d'information indiquant comment se conformer aux exigences de la Federal Aviation Regulations (FAR) 25.1353(b) dans des situations où l'espacement physique ou spatial des fils n'est ni pratique ni faisable, comme dans les endroits exigus.



11. Le capuchon en aluminium utilisé sur la conduite d'oxygène en acier inoxydable située au-dessus du plafond du poste de pilotage pouvait fuir ou se briser s'il était exposé aux températures qu'il a probablement subies au cours des dernières minutes du vol. De telles défectuosités aggraveraient l'incendie et pourraient épuiser la réserve d'oxygène destinée à l'équipage. Il n'a pas été possible de déterminer si c'est ce qui s'est passé lors du vol ayant mené à l'accident.



12. Les grands avionneurs et d'autres intervenants de l'industrie de l'aviation ont reconnu et traité le manque de cohérence dans les pratiques relatives au réenclenchement des disjoncteurs. Malgré ces initiatives, le cadre réglementaire, comprenant les règlements et les documents consultatifs, n'a pas changé, ce qui crée le risque que les « meilleures pratiques » ne se maintiennent pas ou qu'elles ne soient pas appliquées de façon universelle dans toute l'industrie de l'aviation.



13. La durée d'enregistrement obligatoire de l'enregistreur de la parole dans le poste de pilotage (CVR) était insuffisante pour permettre l'enregistrement de données additionnelles et éventuellement utiles.



14. Le CVR et l'enregistreur de données de vol (FDR) étaient alimentés par des bus électriques distincts; par contre, ces bus étaient eux-mêmes alimentés par le même alternateur. Cette configuration était autorisée par la réglementation. Les deux enregistreurs ont cessé de fonctionner à peu près au même moment à cause d'interruptions de courant causées par l'incendie. Des sources d'alimentation ndépendantes de l'avion pour chacun des enregistreurs auraient peut-être permis d'enregistrer plus de données.



15. La réglementation n'exigeait pas que le CVR dispose d'une source d'alimentation électrique indépendante de l'alimentation électrique de l'avion. Par conséquent, lors de l'interruption de l'alimentation électrique de l'avion au CVR, des renseignements qui auraient pu être utiles n'ont pas été enregistrés.



16. La réglementation et les normes de l'industrie n'exigeaient pas que les enregistreurs de données de vol d'accès facile (QAR) soient protégés en cas d'accident, et aucune exigence ne demandait que les données du QAR soient enregistrées sur le FDR. Par conséquent, des renseignements potentiellement utiles enregistrés par le QAR ont été perdus.



17. La réglementation n'exigeait pas que les radiobalises sous-marines de détresse fixées au CVR et au FDR bénéficient de la même protection contre les accidents que d'autres composants des enregistreurs de données.



18. La structure de gestion du projet de certification de type supplémentaire (STC) relatif au RDB n'a pas assuré que les éléments requis étaient présents pour la conception, l'installation et la certification d'un système comprenant des procédures de délestage électrique d'urgence qui soient compatibles avec le certificat de type du MD-11. Aucun lien n'a été établi entre la façon dont le système RDB a été intégré à l'alimentation électrique de l'avion et le déclenchement ou la propagation de l'incendie.



19. Le processus d'approbation du STC de la Federal Aviation Administration (FAA) pour le RDB n'a pas assuré que l'atelier de modification désigné (DAS) employait du personnel possédant une connaissance suffisante de l'avion pour évaluer de façon appropriée l'intégration de l'alimentation électrique du RDB par rapport à l'alimentation électrique de l'avion avant d'accorder la certification.



20. La FAA a délégué de facto une partie de la fonction de son groupe d'évaluation des aéronefs à l'atelier de modification désigné, même si le processus STC de la FAA ne comprenait aucune disposition à cet effet.



21. La FAR 25.1309 exige qu'une analyse de sécurité soit effectuée pour chaque système installé dans un aéronef; toutefois, les exigences de la FAR 25.1309 ne sont pas suffisamment strictes pour assurer que tous les systèmes, quelle que soit leur utilisation prévue, sont intégrés à un aéronef d'une façon conforme au certificat de type de ce dernier.



22. Les cartes d'approche pour l'aéroport international de Halifax se trouvaient dans la bibliothèque de l'avion, au poste de l'observateur, et non à la portée des pilotes. Récupérer ces cartes demandait du temps et de l'attention de la part des pilotes à un moment où ils devaient faire face aux multiples tâches associées au pilotage de l'avion et à la planification de l'atterrissage.



23. Le programme d'assurance qualité de SR Technics était bien conçu et il satisfaisait aux normes requises, mais la formation et la mise en œuvre n'assuraient pas l'application systématique du programme pour que les dangers potentiels soient toujours cernés et réduits au minimum.



24. Les procédures d'audit de l'Office fédéral de l'aviation civile suisse appliquées au programme d'assurance qualité de SR Technics n'ont pas assuré que les facteurs sous-jacents qui avaient donné lieu à la découverte d'anomalies et à la formulation d'observations similaires lors des audits avaient été réglés.

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