Rapport d'enquête du SR 111

3.3  Autres faits établis

1. La Gendarmerie royale du Canada n'a rien trouvé qui prouverait qu'un explosif, un dispositif incendiaire ou un acte criminel aient été à l'origine de l'incendie en vol.



2. L'interruption de 13 minutes dans les communications à très haute fréquence (VHF) avait fort probablement été causée par une erreur de sélection des fréquences de la part des pilotes.



3. Les pilotes ont pris une décision opportune en se déroutant vers l'aéroport international de Halifax. Compte tenu des indices limités à leur disposition, ils croyaient que même si un déroutement était nécessaire, l'avion n'était pas suffisamment menacé pour qu'ils déclarent une situation d'urgence ou qu'ils entament une descente d'urgence.



4. L'équipage de conduite était formé pour larguer du carburant sans restrictions et pour poser l'avion en surcharge dans une situation d'urgence, le cas échéant.



5. À partir de n'importe quel point le long de la trajectoire de vol de SR 111 après que l'odeur eut été décelée pour la première fois dans le poste de pilotage, les conditions liées à l'incendie dans le poste de pilotage auraient fini par empêcher l'exécution d'une approche et d'un atterrissage en toute sécurité à l'aéroport international de Halifax.



6. Les anomalies liées au conditionnement de l'air ont toujours été perçues par les organismes de réglementation, les constructeurs, les exploitants et les pilotes comme ne présentant pas une menace immédiate et sérieuse à la sécurité de l'avion qui justifierait un atterrissage immédiat.



7. Les mesures prises par les membres de l'équipage de conduite visant à préparer l'avion pour l'atterrissage, y compris leurs décisions relatives à la préparation de la cabine pour l'atterrissage et au largage du carburant, étaient en accord avec le fait qu'ils ne savaient pas qu'un incendie à bord était en train de se propager.



8. Les contrôleurs de la circulation aérienne n'étaient pas formés sur les caractéristiques générales d'exploitation des avions en cas de situations anormales ou d'urgence, comme le largage de carburant.



9. Les interactions entre les pilotes et les contrôleurs de la circulation aérienne n'ont eu aucun effet sur l'issue de l'accident.



10. Le siège du copilote était occupé au moment de l'impact. Il n'a pas été possible de déterminer si le siège du pilote était occupé au moment de l'impact.



11. Les pilotes ont coupé le moteur 2 au cours des derniers moments du vol. Il n'a pas été possible de confirmer la raison de cet arrêt de moteur; par contre, il est possible que les pilotes réagissaient au fait que la poignée coupe-feu de ce moteur et les voyants d'urgence de l'interrupteur FUEL s'étaient allumés. Il y avait des dommages causés par l'incendie dans le voisinage d'un fil qui, s'il avait été court-circuité à la masse, aurait fait s'allumer ces voyants.



12. Lorsque l'avion a percuté le plan d'eau, le gyroscope de l'indicateur d'assiette de secours tournait toujours à haute vitesse; toutefois, l'instrument n'était plus sous tension. On ne sait pas si l'information affichée au moment de l'impact était bien celle de l'assiette de l'avion.



13. La coordination entre les pilotes et l'équipage de cabine était conforme aux procédures de la compagnie et à la formation reçue. Les communications entre les membres d'équipage ne dénotaient pas une situation d'urgence jusqu'à six minutes environ avant l'accident; par contre, peu après le début de la descente à Halifax, des préparatifs rapides en vue d'un atterrissage imminent étaient en cours.



14. Aucune fumée n'a été signalée dans la cabine par l'équipage de cabine à quelque moment que ce soit avant que l'enregistreur de la parole dans le poste de pilotage (CVR) cesse de fonctionner; par contre, il est probable qu'un peu de fumée aurait été présente dans la cabine pendant les dernières minutes du vol. Aucun dommage causé par la chaleur ni aucun dépôt de suie n'ont été relevés dans la zone des sièges passagers, ce qui atteste que l'incendie était concentré au-dessus du plafond de la cabine.



15. Il n'a pas été possible de déterminer si chaque siège passager était occupé. Les masques à oxygène des passagers étaient rangés au moment de l'impact, ce qui est conforme à la pratique normale en cas d'incendie en vol.



16. Aucun lien technique plausible n'a été fait entre du brouillage électromagnétique/des champs rayonnés à haute intensité connus et une décharge électrique menant à l'inflammation des matières combustibles de l'avion.



17. La réglementation n'exigeait pas l'enregistrement d'images dans le poste de pilotage même s'il est techniquement faisable de protéger l'enregistrement en cas d'accident. La confirmation de renseignements comme les indications des instruments de vol, la position des dispositifs de commutation et la détérioration des systèmes de bord n'a pu être complète sans ce type d'information.



18. Des parties de l'enregistrement du CVR captées par le microphone d'ambiance du poste de pilotage ont été difficiles à déchiffrer. Lorsque les pilotes utilisent leur micro-rail, le déchiffrage des communications internes du CVR dans le poste de pilotage en est considérablement facilité; toutefois, l'utilisation des micros-rails n'est pas exigée par la réglementation pour toutes les phases du vol. De plus, il n'est pas courant pour les pilotes de porter un micro-rail à l'altitude de croisière.



19. Des traces de surchauffe localisée ont été retrouvées sur le matériau du plafond de la cabine, autour des plafonniers d'allées et des lampes d'urgence. On a déterminé que ces appareils d'éclairage installés dans l'avion n'étaient pas à l'origine de l'incendie; toutefois, leur conception donnait lieu à une certaine détérioration des matériaux par la chaleur qui était pour la plus grande partie limitée à l'intérieur des appareils, près des ampoules.



20. Au moment de l'accident, rien n'exigeait au sein de l'industrie de l'aviation que les anomalies relatives au câblage soient consignées et signalées de façon distincte pour faciliter l'exécution d'analyses de tendances valables permettant de cerner les conditions dangereuses liées aux anomalies du câblage.

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