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Guides de pratique clinique pour la prise en charge et le traitement du cancer du sein : 11. Le lymphœdème
Susan R. Harris, Maria R. Hugi, Ivo A. Olivotto et Mark Levine, pour le Comité directeur des guides de pratique clinique pour la prise en charge et le traitement du cancer du sein.

JAMC 2000;164(2)

[PDF]

Le Comité directeur est rattaché à l’Initiative canadienne sur le cancer du sein de Santé Canada. La liste des membres du Comité figure en Annexe 1.

L’Annexe 2 présente une version de ce guide destinée aux patientes.

Objectif : Donner des renseignements et des recommandations aux patientes et à leurs médecins pour faciliter le choix de traitement du lymphœdème relié au cancer du sein.

Options : Vêtements de compression, pompes pneumatiques de compression, traitements par massage et physiothérapie, autres méthodes de physiothérapie, traitements pharmaceutiques.

Résultats : Contrôle des symptômes, qualité de vie, résultat esthétique.

Preuves : Dépouillement systématique des publications en anglais trouvées principalement dans les bases de données MEDLINE (de 1966 à avril 2000) et CANCERLIT (de 1985 à avril 2000). Recension non systématique des documents sur le cancer du sein publiés jusqu’en octobre 2000.

Recommandations :

• Les mesures préopératoires et postopératoires des deux bras sont utiles à l’évaluation et au diagnostic du lymphœdème. Les mesures circonférentielles doivent être prises à quatre points : aux articulations métacarpiennes-phalangiennes, aux poignets, à 10 cm en aval des épicondyles latéraux et à 15 cm en amont des épicondyles latéraux.
• Les cliniciens doivent repérer les symptômes de sensation de lourdeur, de resserrement ou d’enflure au bras affecté. Une différence de plus de 2 cm à l’un des quatre points de mesure peut justifier le traitement du lymphœdème à condition qu’on ait écarté les possibilités de lésions tumorales à la région axillaire ou au plexus brachial, d’infection et de thrombose veineuse axillaire.
• Les médecins pourraient vouloir encourager le port régulier et à long terme de vêtements de compression chez les femmes atteintes de lymphœdème.
• Une étude randomisée a démontré une tendance en faveur de l’emploi de pompes pneumatiques de compression comparativement à aucun traitement. Il faudra d’autres études randomisées pour déterminer si la compression pneumatique offre plus d’avantages que le seul port de vêtements de compression.
• Il faudra une évaluation plus poussée de la physiothérapie complexe, également appelée physiothérapie décongestive complexe, dans le cadre d’études randomisées. Dans une étude randomisée, on n’a décelé aucune différence entre la réponse au port de vêtements de compression associé au drainage lymphatique manuel et la réponse au seul port de vêtements de compression.
• L’expérience clinique soutient qu’il est utile d’encourager les patientes à prendre en compte certains conseils pratiques ayant trait aux soins de la peau, aux programmes d’exercices et à la masse corporelle.

Complété : Octobre 2000.

Le présent guide repose sur un dépouillement systématique de documents en anglais trouvés dans les bases de données MEDLINE (de 1966 à avril 2000) et CANCERLIT (de 1985 à avril 2000), à l’aide des mots clés «breast», «breast neoplasms», «lymph node excision» et «lymphedema». Des études contrôlées randomisées comparant différents modes de traitement présenteraient les preuves les plus solides en vue de recommander les traitements les plus indiqués du lymphœdème. Compte tenu du manque de données provenant de pareilles études, on a eu recours à une stratégie plus vaste ne se limitant pas à des critères méthodologiques de recherche. On a également consulté des articles de synthèse et des chapitres de manuels principalement pour fournir de l’information de base et obtenir des références supplémentaires. Une recension non systématique de la documentation sur le cancer du sein publiée jusqu’en octobre 2000 a aussi été effectuée. Les règles de preuve décrites par Sackett⁴ ont servi à catégoriser les études expérimentales.

La première ébauche du guide a été élaborée par un groupe de travail constitué en mars 1997 et parrainé par la BC Cancer Agency. Ce groupe de travail se composait de physiothérapeutes, de chirurgiens spécialistes des interventions au sein, d’oncoradiologistes, d’oncologues médicaux et de patientes atteintes d’un cancer du sein vivant avec un lymphœdème. L’ébauche a fait l’objet de révisions par des cliniciens et par des représentants du British Columbia College of Physicians and Surgeons, de la Registered Nurses’ Association of British Columbia, du College of Physical Therapists of British Columbia et du British Columbia Council on Clinical Practice Guidelines. Le Breast Tumour Group et le BC Cancer Agency ont ensuite approuvé ce guide en octobre 1997. La première version a fait l’objet de nombreuses mises à jour et révisions par un comité de rédaction puis a été soumise à l’examen, à la révision et à l’approbation du Comité directeur des guides de pratique clinique pour la prise en charge et le traitement du cancer du sein, parrainé par Santé Canada.

Mesure

• Les mesures préopératoires et postopératoires des deux bras sont utiles à l’évaluation et au diagnostic du lymphœdème. Les mesures circonférentielles doivent être prises à quatre points : aux articulations métacarpiennes-phalangiennes, aux poignets, à 10 cm en aval des épicondyles latéraux et à 15 cm en amont des épicondyles latéraux.

Les écrits scientifiques ne présentent pas de définition opérationnelle constante du «lymphœdème significatif sur le plan clinique». Le manque de constance quant à la définition du lymphœdème entraîne une certaine confusion en ce qui concerne son incidence suite au traitement du cancer du sein. Dans les publications, on a eu recours aux critères suivants pour mesurer le lymphœdème : l’augmentation absolue du volume ou l’augmentation pourcentuelle du volume tel que déterminé par la méthode de déplacement de l’eau, les mesures circonférentielles et les symptômes des patientes^5,6. Les résultats des études comparant les différences parmi les mesures de la circonférence du bras et les différences des mesures du volume sont contradictoires^7,8. Dans le cadre d’une étude récente, Megens⁸ a signalé que les mesures circonférentielles et la volumétrie par méthode de déplacement de l’eau constatées chez les femmes traitées pour un cancer du sein présentaient toutes deux une excellente fiabilité inter-évaluateurs et une excellente constance test-retest, bien que les deux méthodes concordent peu entre elles.

Les mesures circonférentielles sont très répandues parce que les rubans métriques sont faciles d’accès tandis que les mesures volumétriques présentent des difficultés logistiques. Une démarche courante consiste à mesurer la circonférence des bras de 13 à 15 cm en amont et à 10 cm en aval de l’épicondyle latéral de l’humérus⁹. Certains ont établi que les différences supérieures à 2,0 cm observées à l’un de ces points sont «significatives sur le plan clinique»^5,10, tandis que d’autres jugent ce degré de lymphœdème léger^11,12. D’autres méthodes d’évaluation du lymphœdème, notamment la lymphoscintigraphie, l’IRM, la scanographie et l’échographie, sont présentement évaluées dans le cadre de recherches¹³.

• Les cliniciens doivent repérer les symptômes de sensation de lourdeur, de resserrement ou d’enflure au bras affecté. Une différence de plus de 2,0 cm à l’un des quatre points de mesure peut justifier le traitement du lymphœdème à condition qu’on ait écarté les possibilités de lésions tumorales à la région axillaire ou au plexus branchial, d’infection et de thrombose veineuse axillaire.

Incidence du lymphœdème

Compte tenu de la variation des critères utilisés pour définir le lymphœdème et de la diversité des techniques d’évaluation, il n’est pas surprenant de constater que l’incidence du lymphœdème signalée suite au traitement d’un cancer du sein varie énormément. On a fait état de taux de lymphœdème s’échelonnant de 6 % à 70 % chez les patientes traitées pour un cancer du sein^{5,14,15,16,17,18}. Petrek et Heelan¹⁹ ont présenté un rapport sur l’incidence du lymphœdème après le traitement du cancer du sein en analysant sept études publiées depuis 1990. Toutes ces études étaient rétrospectives, mais elles différaient quant aux populations de patientes étudiées, aux critères de mesure du lymphœdème utilisées et aux divers degrés de suivi. L’incidence du lymphœdème variait de 2 % à 24 %.

Un lymphœdème transitoire se présente chez plusieurs patientes suite à l’évidement axillaire. Dans une étude à laquelle participaient 282 femmes ayant subi une chirurgie mammaire conservatrice comprenant un évidement axillaire, Werner et ses collaborateurs¹⁰ ont observé un œdème transitoire chez 21 femmes (7 %) et un lymphœdème chronique chez 24 d’entre elles (12 %). La durée médiane de l’évolution de l'œdème chronique était de 14 mois (intervalle de 2 à 92 mois).

L’irradiation axillaire augmente le risque de lymphœdème. Dans une étude contrôlée randomisée menée en Colombie-Britannique, on a comparé l’administration d’une chimiothérapie seule avec l’administration d’une chimiothérapie associée à une radiothérapie régionale suivant une mastectomie radicale modifiée chez les patientes atteintes d’un cancer du sein avec envahissement ganglionnaire²⁰. Le taux de lymphœdème signalé était de 9,1 % chez les patientes traitées par radiothérapie et de 3,2 % chez celles n’ayant reçu qu’une chimiothérapie. Bien que le risque de lymphœdème augmente lorsqu’il y a irradiation axillaire, ce risque est également influencé par l’ampleur de l’évidement axillaire^21,22,23,24. On a observé que l’obésité¹⁰, une atteinte axillaire importante²² et un cancer récurrent des ganglions axillaires²⁵ constituent autant de facteurs participant également à l’apparition du lymphœdème.

Le lymphœdème chronique et grave peut très rarement provoquer un lymphangiosarcome. On fait rarement état de l’incidence de cette complication chez les patientes atteintes d’un lymphœdème, le risque qu’elle représente étant inférieur à 1 % chez des sujets non sélectionnés²⁵. Une étude stratifiée suédoise réalisée auprès de 122 991 femmes traitées pour un cancer du sein entre 1958 et 1992 a signalé l’apparition d’un angiosarcome chez seulement 35 femmes²⁶. De ces 35 femmes, 26 (74 %) présentaient toutefois un lymphœdème.

Traitement

Avant d’amorcer tout traitement du lymphœdème, il faut vérifier s’il y a présence de lésions tumorales à la région axillaire ou au plexus brachial, d’infection ou de thrombose veineuse axillaire, qui devront d'abord être traités, le cas échéant. Le dépouillement systématique des documents sur le traitement du lymphœdème a été limité par l’insuffisance des études randomisées prospectives évaluant les différentes options de traitement.

Vêtements de compression

• Les médecins pourraient vouloir encourager le port régulier et à long terme de vêtements de compression chez les femmes atteintes de lymphœdème.

Les vêtements de compression dosés exerçant des pressions de 20 à 60 mm Hg sont les piliers du traitement du lymphœdème et il convient d’y avoir recours comme thérapie primaire^1,27,28. Certains cliniciens recommandent le port des vêtements de compression jusqu’à 24 heures par jour, tandis que d’autres recommandent leur utilisation seulement lors des périodes d’éveil et des programmes d’exercices^{9,12,29,30,31,32}. Les vêtements de compression peuvent également protéger les extrémités de blessures comme les brûlures, les lacérations et les piqûres d’insectes.

Collins et ses collaborateurs³³ ont utilisé la scanographie pour évaluer les effets d’un traitement au moyen de vêtements de compression chez 27 patientes atteintes d’un lymphœdème unilatéral. Ils ont constaté des diminutions importantes de la région transversale des loges sous-cutanées se traduisant par une diminution moyenne de 9 % de la portion proximale du membre et de 26 % de la portion distale du membre (preuves de niveau V).

Dans l’une des quelques études contrôlées randomisées portant sur le lymphœdème, on a comparé l’utilisation d’une manche de compression associée au drainage lymphatique électrostimulé avec l’utilisation d’une manche de compression seule⁹. Les deux modes de traitement résultaient en une réduction du volume du membre de 17 %, ces résultats suggérant qu’un traitement faisant appel uniquement à une manche de compression est efficace (preuves de niveau II).

Les bons vêtements de compression peuvent être faits sur mesure ou préfabriqués, et ils devraient idéalement être ajustés par du personnel ayant reçu la formation nécessaire^12,34. Certaines manches recouvrent le membre du poignet au haut du bras. D’autres recouvrent également l’épaule et s’attachent sur le torse à l’aide d’une sangle. Un gant de compression, plus particulièrement s’il couvre le poignet, peut être utilisé lorsque la main est enflée¹. Les vêtements de compression doivent être remplacés à chaque quatre à six mois, ou ils commenceront à perdre leur élasticité^1,32.

Les patientes peuvent refuser de porter les vêtements de compression parce qu’ils sont peu esthétiques, inconfortables, difficiles à mettre et coûteux¹. Les vêtements faits sur mesure, légers et colorés peuvent constituer une option satisfaisante pour améliorer le confort et la durée de port du vêtement.

Pompes pneumatiques de compression

• Une étude randomisée a démontré une tendance en faveur de l’emploi de pompes pneumatiques de compression comparativement à aucun traitement. Il faudra d’autres études randomisées pour déterminer si la compression pneumatique offre des avantages supplémentaires comparativement au seul port de vêtements de compression.

Seule une étude randomisée a évalué l’emploi de pompes pneumatiques de compression pour traiter le lymphœdème. Dini et ses collaborateurs³⁵ ont réparti en deux groupes 80 patientes ayant subi une mastectomie et présentant un lymphœdème. Le premier groupe a reçu un traitement au moyen de compressions pneumatiques intermittentes et le deuxième groupe n'a reçu aucun traitement. Les patientes du groupe traité ont suivi un cycle de traitement de deux semaines à raison de cinq sessions de compression pneumatique par semaine, chaque session durant deux heures; après une pause de cinq semaines, elles ont suivi un autre cycle de traitement de deux semaines. Bien que le groupe traité ait présenté une diminution moyenne de la circonférence du bras près de quatre fois plus importante que celle observée chez le groupe témoin (1,9 cm c. 0,5 cm), les différences observées entre les deux groupes après les tests n’ont pas réussi à atteindre le seuil de la signification statistique (p = 0,084) et ce, peut-être en raison de la petite taille de l’échantillon et de la grande variabilité des premières mesures de bras et des modifications circonférentielles enregistrées dans chacun des groupes (preuves de niveau II).

Un certain nombre d’études de niveau V ont également rendu compte d’expériences avec les pompes de traitement du lymphœdème^{36,37,38,39,40,41,42}. Les résultats ont été mixtes. Ces études étaient limitées par la petite taille de leurs échantillons, des populations mixtes (œdèmes du bras et de la jambe), l’absence de groupes témoins et l’insuffisance des mesures de la réponse au traitement évaluant des symptômes tels que la douleur et la sensation de lourdeur. Dans une étude, la compression pneumatique a produit une réduction du volume du lymphœdème qui était de 18 % supérieure à la réduction produite par la compression élastique⁴¹, tandis que dans une autre étude, on n’a décelé aucune différence entre la compression élastique et la compression pneumatique³⁶.

Aucune étude comparative publiée à ce jour n’a établi quelle durée de session de compression, quels niveaux de pression et quel genre de pompe seraient les plus efficaces. Certains résultats suggèrent⁴⁴, bien qu’il n’y ait pas consensus⁴³, que les pompes séquentielles à plusieurs chambres sont plus efficaces que les pompes mono-chambres. Les premières produisent une onde de pression linéaire de la région distale à la région proximale du bras qui renverse jusqu’à un certain point la tendance à l'accumulation du liquide dans la main. Il existe plusieurs pompes disponibles dans le commerce variant en complexité et en coût. La plupart des pompes utilisées par les thérapeutes, les cliniques et les consommatrices sont complexes et coûtent plusieurs milliers de dollars. Le traitement du lymphœdème au moyen d’une pompe est contre-indiqué si le membre est atteint d’une infection évolutive ou d’une thrombose veineuse profonde.

Techniques de massage et de physiothérapie

• Il faudra une évaluation plus poussée de la physiothérapie complexe, également appelée physiothérapie décongestive complexe, dans le cadre d’études randomisées. Dans une étude randomisée, on n’a décelé aucune différence entre la réponse au port de vêtements de compression associé au drainage lymphatique manuel et la réponse au seul port de vêtements de compression.

La physiothérapie complexe, également appelée physiothérapie décongestive complexe, est un traitement qui prévoit une hygiène méticuleuse de la peau, le drainage lymphatique manuel, des bandages, des programmes d’exercices et des vêtements de soutien. Le drainage lymphatique manuel est une technique de massage ne faisant appel qu’à la surface de la peau qui suit les voies lymphatiques anatomiques du corps. Une session de drainage lymphatique manuel débute de façon centralisée au cou et au tronc pour dégager les principales voies lymphatiques et faciliter de la sorte le drainage du bras^45,46,47.

Une étude randomisée publiée récemment à laquelle participaient 42 patientes atteintes d’un lymphœdème léger de stade I ou II a comparé l’utilisation du seul traitement de base avec l’utilisation du traitement de base associé au drainage lymphatique manuel et à l’apprentissage par les patientes de techniques de massage (preuves de niveau I)⁴⁸. Le traitement de base comprenait l’emploi d’un vêtement de compression fait sur mesure, composé d’une manche et d’un gant et porté pendant la journée, l’enseignement d’un programme d’exercices physiques, de l’éducation en ce qui concerne les soins de la peau, et des recommandations et des renseignements au sujet du lymphœdème. Au fil du temps, on a observé une réduction importante du volume du membre, une diminution de l’inconfort et une mobilité accrue des articulations chez les sujets des deux groupes. Les mesures objectives des changements volumétriques du membre et les mesures subjectives des symptômes reliés au lymphœdème ne présentaient toutefois aucune différence importante distinguant les deux groupes.

Dans une étude de cohortes réalisée auprès de 35 patientes, on a comparé l’utilisation de bandages compressifs associée au drainage lymphatique manuel avec l’emploi de bandages compressifs uniquement (preuves de niveau III)⁴⁹. On a relevé que le volume moyen affichait une tendance à la baisse et on a observé entre les deux groupes une différence statistiquement significative quant à la réduction en pourcentage du volume, laquelle était attribuable au traitement combiné. Les symptômes ne différaient pas de façon statistiquement significative d’un groupe à l’autre. Plusieurs séries de cas ont fait état de l’utilisation de ces modes de traitement. Certaines signalaient un soulagement du lymphœdème (preuves de niveau V)^50–57. L’interprétation de ces résultats est toutefois limitée par la méthodologie adoptée par ces études. Dans le cas d’une autre étude, le drainage lymphatique manuel associé au port d’un vêtement de compression était comparé à la compression pneumatique séquentielle associée au port d’un vêtement de compression, et on n’a décelé aucune différence entre les groupes traités (preuves de niveau II)⁵⁸. Dans le cadre d’une autre étude où 120 patientes ont porté des vêtements de compression pendant six mois, on n’a observé aucun avantage supplémentaire associé à l’ajout d’un traitement de drainage lymphatique électrostimulé ou d’un traitement de compression pneumatique (preuves de niveau V)³⁶.

Autres méthodes de physiothérapie

D’autres méthodes de physiothérapie, tels les traitements laser, l’électrostimulation, la neurostimulation transcutanée (NSTC), la cryothérapie, la thérapie aux micro-ondes et la thermothérapie, ont été utilisées pour traiter le lymphœdème chez les patientes atteintes d’un cancer du sein (preuves de niveau V)^{9,59,60,61,62}. Il est cependant nécessaire de soumettre ces méthodes à d’autres évaluations rigoureuses avant de formuler des recommandations à ce sujet.

Une étude italienne de 1993 a comparé l’échographie thérapeutique jointe à l’utilisation d’une pompe avec la seule utilisation d’une pompe mono-chambre⁶³. On n’a observé aucune réduction importante du lymphœdème avec l’un ou l’autre des traitements. En fait, il est contre-indiqué d’utiliser l’échographie thérapeutique pour traiter les régions possiblement atteintes d’un cancer métastasique. Une étude randomisée réalisée auprès de 71 souris a démontré l’augmentation de la croissance des tumeurs lorsqu’on soumettait la tumeur directement à des ultrasons à ondes continues de haute intensité⁶⁴. Les ultrasons à ondes continues de faible intensité et les ultrasons pulsés augmentaient également le poids et le volume de la tumeur même si cet effet n’était pas aussi important que celui observé avec des ultrasons à haute intensité⁶⁵. On ne doit pas avoir recours à l’échographie thérapeutique dans les sièges des métastases actives ou potentielles d’un cancer du sein, tels les hanches, la région lombaire, les côtes, la paroi de la cage thoracique ou les creux axillaires.

Soulagement de la douleur

La douleur et les malaises associés au lymphœdème sont communs^66,67 et doivent être soulagés principalement en contrôlant le lymphœdème. On peut traiter la douleur réfractaire avec des analgésiques narcotiques et non narcotiques, et à l’aide d’analgésiques adjuvants (p. ex., des antidépresseurs imipraminiques, des corticostéroïdes, des anticonvulsivants ou des anesthésiques locaux), au besoin⁶⁸. Des circonstances aggravantes telles une infection ou une récidive du cancer se présentant au niveau des ganglions lymphatiques axillaires ou du plexus brachial doivent être identifiées et traitées.

Problèmes psychosociaux

Compte tenu de la morbidité psychologique associée au lymphœdème, il faut reconnaître et aborder rapidement les problèmes psychosociaux. Il a été démontré que les femmes atteintes d’un lymphœdème présentent plus de morbidité psychiatrique et d’incapacité fonctionnelle^69,70,71,72.

Chirurgie, diurétiques et benzopyrones

La chirurgie (p. ex., les anastomoses lympho-veineuses microchirugicales, la création d’un lambeau musculocutané avec le muscle grand dorsal, la transposition omentale, la greffe de vaisseaux lymphatiques avec des tubes ou un filetage) a donné lieu à des résultats décevants et irréguliers, et doit être évitée^{2,73,74,75,76,77,78}. Si les diurétiques, qu’on recommandait dans le passé, peuvent temporairement mobiliser le liquide, l’augmentation de la pression onkotique interstitielle exercée par la concentration élevée de protéines dans le liquide lymphatique entraînera une récurrence rapide de l'œdème³. L’effet diurétique peut entraîner dans le reste du corps des effets secondaires indésirables tels l’hypotension, la déshydratation et un déséquilibre électrolytique.

On a déjà préconisé l’utilisation des benzopyrones pour traiter le lymphœdème parce qu’il était estimé qu’ils stimulaient une protéolyse induite par les macrophages^79,80. C’est ainsi qu’une grande étude randomisée contrôlée contre placebo portant sur le coumarin, un benzopyrone, a été réalisée auprès de 140 femmes, et n’a pas réussi à démontrer un avantage (preuves de niveau I)⁸¹. On ne recommande plus ces produits désormais.

Conseils pratiques

• L’expérience médicale soutient qu’il est utile d’encourager les patientes à prendre en compte certains conseils pratiques ayant trait aux soins de la peau, aux programmes d’exercices et à la masse corporelle.

Selon les auteurs de ce guide, les suggestions suivantes apparaissent sensées sur le plan médical, bien que les preuves sur lesquelles elles s’appuient soient limitées et principalement anecdotiques.

• On doit encourager des soins cutanés méticuleux. Les patientes doivent éviter les contacts avec des allergènes ou des irritants et protéger les extrémités affectées des coupures, petites blessures, piqûres d’insectes, griffures d’animaux domestiques et brûlures. Les patientes doivent veiller à éviter, dans toute la mesure du possible, des interventions médicales telles que la vaccination, les prises de sang, les accès intraveineux, le contrôle de la tension artérielle, l’acupuncture, la phlébographie et la lymphangiographie sur le bras affecté.
• Le lymphœdème peut s’aggraver si les patientes utilisent les saunas, les bains de vapeur ou les cuves thermales, passent du temps dans les climats chauds ou voyagent. Plusieurs patientes signalent une aggravation de leur lymphœdème dans l'avion^12,82, ce qui suggère que les patientes ayant recours à une manche de compression devraient probablement l’utiliser pendant un voyage aérien.
• Les programmes d’exercices demandant un effort au bras affecté peuvent contribuer à contrôler le lymphœdème. Bien que certains cliniciens aient recommandé d’éviter l’aviron, le tennis, le golf, le ski, le squash, le racketball ou toute activité composée de mouvements vigoureux et répétitifs offrant une résistance, les publications ne présentent pas d’éléments probants suggérant que ces activités favorisent l’apparition ou l’aggravation du lymphœdème. On n’a observé aucune exacerbation d’un lymphœdème existant et aucune apparition de nouveaux cas de lymphœdème chez les 20 patientes atteintes d’un cancer du sein qui avaient participé à la course de canot Dragon, une activité sportive ardue³¹. Certains spécialistes ont recommandé que les femmes atteintes d’un lymphœdème portent une manche de compression lorsqu’elles pratiquent des exercices demandant un effort du bras³⁰.
• Le maintien d’une masse corporelle idéale doit être encouragé. L’obésité est un facteur contribuant à l’évolution du lymphœdème^10,21 et peut limiter l’efficacité des pompes ou manches de compression³⁶.
• L’infection cutanée, qui est souvent streptococcique, et rarement, straphylococcique, doit être traitée rapidement avec des antibiotiques tels la pénicilline, une céphalosporine ou une macrolide^{83,84,85,86,87}. Dans le cas des infections récurrentes, on doit envisager une prophylaxie jointe à l’administration d’antibiotiques par voie orale ou à des injections mensuelles de pénicilline⁸⁷. Il pourrait être prudent de fournir aux patientes atteintes d’infections récurrentes un approvisionnement d’urgence d’un antibiotique antistreptococcique qu’elles pourraient prendre dès l’apparition des premiers signes d’infection. On devrait encourager les patientes voyageant en région éloignée à emporter un approvisionnement d’antibiotiques.

Le traitement du lymphœdème chez les patientes atteintes d’un cancer du sein repose principalement sur les résultats tirés des études de cas, sur l’expérience clinique et sur des renseignements anecdotiques. L’évolution naturelle du lymphœdème et les traitements les plus efficaces pour le contrôler sont encore largement incompris et doivent faire l’objet d’études plus poussées. Une évaluation exacte requiert qu’on dégage un consensus sur un système de mesure normalisé et fiable⁸⁸. Dans la mesure du possible, il faudra encourager et financer les études contrôlées randomisées destinées à répondre à ces questions.

Intérêts concurrents : Aucun déclaré.

Demandes de tirés à part : Dr. Mark Levine, c/o Ms. Humaira Khan, Faculty of Health Sciences, McMaster University Health Sciences Centre, Rm. 2C6, 1200 Main St. W, Hamilton ON L8N 3Z5; fax 905 577-0017 (en anglais seulement)

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