Rapport d'enquête du SR 111

2.19  Dernières minutes suivant l'arrêt des enregistreurs

Les cinq dernières minutes trente-sept secondes du vol, c'est-à-dire à partir du moment où les enregistreurs de vol ont cessé de fonctionner à 1 h 25 min 41 s, n'ont pas été enregistrées sur le FDR ou le CVR. Dans la mesure du possible, les événements ont été reconstitués au moyen des données du radar primaire au sol, des données de la mémoire permanente des régulateurs automatiques à pleine autorité redondante (FADEC), des enregistrements du contrôle de l'ATC, des déclarations des témoins et de l'examen de l'épave.

Une analyse des dommages causés par la chaleur, observés sur le poste de pilotage reconstruit, alliée au scénario probable de la propagation de l'incendie, démontre que l'incendie a gagné en intensité au cours des six dernières minutes du vol. La quantité de fumée et l'intensité de la chaleur et de l'incendie dans le poste de pilotage ont continué à augmenter.

À 1 h 25 min 50 s, soit environ huit secondes après l'arrêt des enregistreurs de bord, il y a des indications selon lesquelles les pilotes ont fait passer la source des données du calculateur ADC-1 au calculateur ADC-2 (voir la rubrique 1.18.8.26). Ils ont vraisemblablement agi ainsi pour tenter de rétablir certains instruments de vol perdus. L'examen des fils montre que le bus c.a. d'urgence de gauche qui alimentait l'ADC-1 avait subi un arc électrique, lequel aurait interrompu son alimentation, entraînant la perte de l'ADC-1. Lorsque les pilotes ont sélectionné l'ADC-2, celui-ci a provisoirement rétabli les données sur l'altitude du transpondeur en mode C, lesquelles indiquaient que l'avion se trouvait à 9 700 pi d'altitude. À 1 h 26 min 4 s, le transpondeur de l'avion a cessé d'émettre des données pour le reste du vol. Le radar de l'ATC a continué d'enregistrer la route suivie par l'avion sur le radar primaire jusqu'à ce que celui-ci disparaisse de l'écran radar environ 10 secondes avant de s'abîmer en mer.

Dans leur avant-dernier message à l'ATC, à 1 h 24 min 53 s, les pilotes ont déclaré qu'ils commençaient à larguer du carburant. D'après les comptes rendus des témoins, ils auraient amorcé le largage de carburant après l'arrêt des enregistreurs. Par ailleurs, le robinet d'isolement du réservoir auxiliaire a été trouvé fermé, ce qui est normal une fois le largage de carburant commencé. Les robinets vide-vite étaient fermés au moment de l'impact, indiquant que les pilotes avaient cessé de larguer du carburant.

Avant l'arrêt des enregistreurs, on entend les pilotes indiquer qu'ils doivent atterrir sans plus tarder. Malgré cela, l'avion a poursuivi sa route vers le sud, s'éloignant de l'aéroport et se dirigeant vers l'océan. Voilà qui donne à penser que la situation dans le poste de pilotage s'était rapidement détériorée, à tel point que les pilotes n'étaient plus en mesure de naviguer. Ils avaient sans doute perdu presque toute capacité de navigation électronique, et la quantité croissante de fumée pénétrant dans le poste de pilotage doit avoir progressivement obstrué la visibilité vers l'avant et empêché tout pilotage à vue, surtout la nuit dans une zone inconnue, une couverture nuageuse se trouvant à proximité.

L'avion a poursuivi sa descente en virant sur la droite alors qu'il survolait la localité de Blandford (Nouvelle-Écosse). Des témoins au sol ont affirmé avoir entendu un bruit ayant une fréquence de battement répétitif et émis à un rythme constant qu'il était possible d'entendre malgré le bruit strident des moteurs. C'est à peu près à ce moment que le moteur 2 a été coupé; toutefois, il a été impossible d'expliquer ce « battement répétitif ». Les témoins ont également affirmé avoir vu plusieurs feux de l'avion, signe qu'au moins certains des circuits électriques de l'appareil fonctionnaient encore. C'est ce qu'a confirmé l'examen de certains systèmes, comme les pompes carburant et les ventilateurs, dont les pièces tournantes présentaient des signes de fonctionnement au moment de l'impact. L'examen des pièces a montré que les trois bus d'alternateur étaient alimentés au moment de l'impact.

Peu de temps après avoir franchi le littoral de la Nouvelle-Écosse, l'avion a amorcé un virage sur la droite. Même s'il y a des signes que la fenêtre coulissante du commandant était probablement déverrouillée, il est impossible de savoir quand cette fenêtre a été ouverte, advenant qu'elle ait été ouverte. À un moment donné, les pilotes ont sorti les volets en fonction du réglage DIAL-A-FLAP présélectionné de 15°. Lorsqu'ils ont coupé le moteur 2 à environ 1 800 pi d'altitude, soit environ une minute avant l'impact, la vitesse vraie était d'environ 227 nœuds. La vitesse descensionnelle juste avant ce moment a été estimée à environ 2 000 pi par minute.

On ignore la raison pour laquelle le moteur 2 a été coupé avant l'impact. Une explication possible pourrait être le fait que l'équipage avait reçu une fausse indication d'incendie. Un court-circuit du fil de masse dans la poignée de l'extincteur 2 peut entraîner l'allumage des témoins de cette poignée et du commutateur d'alimentation en carburant du moteur 2. Le fil de masse n'a pas été identifié; toutefois, il se trouvait à un endroit fortement endommagé par la chaleur et le feu. On a constaté qu'un des livrets des listes de vérifications d'urgence du poste de pilotage a subi des dommages mineurs dus à la chaleur à la page décrivant la procédure en cas d'incendie moteur; toutefois, on ne sait si la liste de vérifications était en train d'être consultée au moment de l'arrêt du moteur. La fermeture du commutateur FUEL fait partie de cette procédure de vérifications.

L'environnement dans la cabine était sans doute beaucoup moins pénible que dans le poste de pilotage. Même si l'on a noté des traces de suie dans l'espace inoccupé situé derrière le principal foyer d'incendie, il n'y avait pas de signe de chaleur notable dans l'espace inoccupé situé derrière les sièges de première classe. Les panneaux de plafond dans la cabine ont une forte résistance au feu et à la pénétration de la chaleur et ils ont sans doute protégé la cabine contre les effets de l'incendie. De la fumée a sans doute pénétré dans la cabine durant les dernières minutes du vol, surtout dans la partie avant.

On ignore si les extincteurs à bord ont été utilisés pour lutter contre l'incendie. À l'examen, on a déterminé que, selon toute vraisemblance, aucun des deux extincteurs portatifs à poudre chimique de 5 livres installés dans la cabine n'avait été utilisé. On peut en dire autant de trois des six extincteurs portatifs au halon de 2,5 livres; toutefois, l'état de charge des trois autres extincteurs au halon n'a pu être déterminé en raison des dommages matériels qu'ils avaient subis. Si quelqu'un avait tenté de lutter contre l'incendie, on peut penser que le maître de cabine aurait participé à la tentative; or, le maître de cabine était assis au moment de l'impact et sa ceinture de sécurité était bouclée.

Un des passagers, qui était pilote, portait un gilet de sauvetage au moment de l'impact. Rien n'indique que quelqu'un d'autre ait revêtu son gilet de sauvetage, même s'il a été impossible de tirer des conclusions définitives dans la plupart des cas. On ignore si ce passager avait revêtu son gilet de sauvetage de son propre chef ou à la suite d'une consigne. S'il a revêtu son gilet de sauvetage de lui-même, c'est qu'il a dû être en mesure de discerner ou de déduire que l'avion se trouvait au-dessus de l'eau et qu'il risquait de faire un amerrissage d'urgence. Si, au contraire, il a suivi une consigne de l'équipage, c'est qu'un amerrissage forcé était prévu. En pareil cas, le maître de cabine aurait dû porter son gilet de sauvetage, ce qui n'est pas le cas; d'où la conclusion qu'aucune consigne n'avait été donnée en prévision d'un amerrissage forcé.

Au cours des dernières minutes du vol, à part de peut-être disposer d'un cap généré électroniquement sur l'écran d'affichage (DU) 2, les pilotes ne disposaient d'aucun instrument électronique pour se rendre jusqu'à l'aéroport, et ils auraient été contraints d'envisager d'autres solutions, comme un atterrissage forcé ou un amerrissage forcé. D'après l'examen de l'épave, on sait que l'incendie dans le poste de pilotage a laissé des traces de dommages causés par la chaleur dont la température était comprise entre 482 et 538 °C (900 et 1 000 °F) à l'avant du tableau de distribution avionique et sur la structure des diffuseurs d'air juste au-dessus du plafond du poste de pilotage. Il y avait des indications selon lesquelles un matériau en fusion s'était égoutté sur la moquette et le recouvrement du siège de l'observateur de droite. L'incendie était en train de gagner le siège du pilote depuis l'arrière du poste de pilotage. Les importants dépôts de suie et les dommages causés par la chaleur de certains des matériaux du poste de pilotage indiquent que la visibilité était considérablement réduite dans le poste de pilotage. Il a été impossible de déterminer si l'extincteur du poste de pilotage avait été utilisé.

Le siège du copilote était occupé au moment de l'impact; le siège du pilote était en position d'évacuation. Même si l'indicateur d'assiette de secours indiquait que l'avion était dans un piqué de 20° et une inclinaison latérale de 110° à droite au moment de l'impact, il a été impossible de déterminer si ces indications représentaient l'assiette réelle de l'avion au moment de l'impact. Les dommages structuraux étayent une position de piqué d'environ 20° et une inclinaison latérale de plus de 60° à droite. Si les pilotes n'étaient pas frappés d'incapacité et qu'ils tentaient toujours de reprendre le contrôle de l'avion, cette constatation porte à croire que, dans la dernière minute du vol, ils avaient perdu toute orientation par rapport à l'horizon. Cette situation n'aurait rien eu de surprenant, compte tenu de l'absence d'instruments de référence et du manque de repères visuels à l'extérieur de l'avion. Peu importe qu'il y ait eu une intervention du pilote au moment de l'impact, l'avion n'était pas en vol contrôlé.

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