Plan canadien de lutte contre la pandémie d'influenza dans le secteur de la santé

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Annexe E
Recommandations sur la planification de l'utilisation des médicaments antigrippaux (antiviraux) au canada durant une pandémie

Lors d'une pandémie ou d'une éclosion due à un nouveau virus, il faudra examiner ces recommandations à la lumière de la situation et modifier les stratégies en fonction de l'épidémiologie émergente ou d'autres données (p. ex. résistance antivirale, choix du traitement optimal).

Table des matières

1.0 Introduction
2.0 Rôle des antiviraux
3.0 Classes de médicaments antiviraux (antigrippaux)
3.1 Inhibiteurs de la neuraminidase
3.1.1 Interchangeabilité des inhibiteurs de la neuraminidase
3.1.2 Calendriers de traitement
3.2 Inhibiteurs du canal ionique M2 (amines cycliques ou adamantanes)
3.3 Traitement d'association et autres nouvelles approches
4.0 Stratégie antivirale nationale
4.1 Objectifs de la Stratégie antivirale nationale
4.2 Réserves d'antiviraux
4.2.1 Réserve nationale d'antiviraux (RNA)
4.2.2 Réserve nationale de secours (RNS)
4.2.3 Autres réserves gouvernementales
4.3 Emploi proposé des médicaments antiviraux
4.3.1 Stratégie de traitement précoce
4.3.2 Recommandations concernant la prophylaxie
4.3.3 Stratégie de confinement rapide
4.4 Gestion des réserves
4.4.1 Recommandations récentes concernant la composition et la diversité
4.4.2 Stratégie de durabilité
5.0 Planification de la mise en oeuvre
5.1 Éléments d'un plan de mise en oeuvre
5.2 Utilisation des antiviraux durant la période d'alerte pandémique
5.3 Mise en oeuvre de la stratégie de traitement précoce
5.3.1 Moment du traitement
5.3.2 Évaluations et traitements possibles
5.3.3 Rôle des tests de laboratoire
5.3.4 Prescription et prestation des antiviraux
5.4 Lutte contre les éclosions dans les établissements de soins de santé et les autres établissements fermés
5.5 Consentement et indications ne figurant pas sur l'étiquette
5.6 Surveillance des effets indésirables
5.7 Surveillance de la résistance aux antiviraux et de l'efficacité
6.0 Questions en suspens
7.0 Considérations relatives aux recherches futures
7.1 Phase prépandémique
7.2 Phase pandémique/postpandémique
Remerciements
Références
Appendice 1: Définition des infrastructures essentielles
Appendice 2: Cadre de priorisation des médicaments antiviraux

 

1.0 Introduction

Cette annexe vise à présenter de l'information et des recommandations qui aideront les planificateurs de la pandémie à élaborer et à mettre en oeuvre leurs stratégies antivirales respectives. Les recommandations du Comité de la grippe pandémique ont pour objet de normaliser l'usage des antiviraux dans l'ensemble du Canada au cours d'une pandémie de grippe et de jeter les bases d'une stratégie antivirale nationale efficace, équitable, souple et éclairée. Il faudra réexaminer l'ensemble des recommandations et des plans de mise en oeuvre après l'apparition d'une souche de pandémie afin de vérifier si la stratégie doit être mise à jour en fonction des changements survenus dans les données épidémiologiques ou autres (p. ex. résistance aux antiviraux, traitement optimal).

2.0 Rôle des antiviraux

Les antiviraux (médicaments antigrippaux) resteront la seule intervention médicale spécifique possible durant la phase initiale d'intervention en attendant la mise au point d'un vaccin antipandémique, ce qui devrait prendre au moins 4 à 6 mois. Les médicaments antiviraux peuvent être employés pour traiter des cas de maladie qui ont été détectés de façon précoce et aussi pour prévenir la grippe (prophylaxie). De bonnes preuves établissent que les antiviraux réduisent les complications de la grippe et les mortalités liées à la maladie s'ils sont utilisés à des fins de traitement. La protection offerte par les antiviraux employés à des fins prophylactiques est pratiquement immédiate.

L'utilisation d'antiviraux n'inhibe pas la réponse immunitaire aux vaccins antigrippaux inactivés. À ce jour, les médicaments antiviraux sont peu connus des praticiens et de la population du Canada. Durant les saisons grippales annuelles, ils servent essentiellement à lutter contre les éclosions dans les établissements de soins de santé et de soins de longue durée; ils sont rarement prescrits dans les établissements de soins primaires. Ils ont été utilisés, en raison de leurs rôles dans la lutte contre les éclosions, pour le traitement prophylactique de personnes exposées à la grippe aviaire (p. ex. préposés à l'abattage) dans le cadre de plusieurs éclosions de cette maladie récemment survenues au Canada.

3.0 Classes de médicaments antiviraux (antigrippaux)

Deux classes de médicaments antiviraux sont homologuées actuellement au Canada pour la prévention et/ou le traitement de la grippe : les inhibiteurs de la neuraminidase et les inhibiteurs du canal ionique M2. Il existe des différences importantes sur le plan de la pharmacocinétique, des effets secondaires et de la résistance aux médicaments entre ces deux classes. Ces caractéristiques de rendement et les coûts devraient être pris en considération dans le choix des médicaments spécifiques à utiliser dans la prophylaxie ou le traitement. Des renseignements sommaires sur ces médicaments sont présentés dans le tableau 1 ci-dessous et des renseignements plus détaillés suivront.

Dans le tableau 1, il importe de noter la distinction entre :

• la prophylaxie pré-exposition – utilisation prolongée et préventive d 'antiviraux avant une exposition prévue (généralement, pendant 4 semaines ou plus);
• la prophylaxie post-exposition – utilisation préventive d'antiviraux à la suite d'un contact étroit avec une personne infectée (généralement, pendant 10 jours).

Médicament	Nom commercial et fabricant	Classe	Indications approuvées (conformément à la monographie de produit)	Formulation(s)	Durée de conservation/stabilité	Utilisation(s) prévue(s) durant une pandémie
Oseltamivir	TamifluMD, Hoffmann- La Roche Inc.	Inhibiteur de la neuraminidase	Traitement de la grippe A et B chez des personnes de 1 an et plus qui présentent des symptômes depuis au plus 2 jours Prévention de la grippe a et B chez des personnes de 1 an et plus qui ont eu un contact étroit avec une personne infectée à des fins de prophylaxie post-exposition (10 jours)	Gélules (30 mg, 45 mg et 75 mg) : 10 gélules par emballage-coque Poudre pour suspension buvable (12 mg/ml après reconstitution) : 900 mg par flacon (volume de 75 ml dans un flacon en verre de 100 ml)	Durée de conservation des gélules : 7 ans pour les nouvelles commandes de stock du gouv. (auparavant 5 ans) Durée de conservation de la poudre pour suspension : 2 ans Stabilité : après reconstitution, 10 jours au réfrigérateur (à une température de 2 à 8 °C)	Gélules (adultes et enfants) pour le traitement précoce des personnes malades et pour la lutte contre les éclosions (traitement et prophylaxie post-exposition) dans les établissements de soins de santé et dans les autres établissements fermés où résident des personnes à risque élevé La suspension orale n'est pas comprise dans les réserves nationales
Zanamivir	RelenzaMD, GlaxoSmithKline	Inhibiteur de la neuraminidase	Traitement de la grippe A et B chez des personnes de 7 ans et plus qui présentent des symptômes depuis au plus 2 jours. Prévention de la grippe A et B chez des personnes de 7 ans et plus (prophylaxie post-exposition et jusqu'à 28 jours de prophylaxie pré-exposition)	ROTAD ISKMD consistant en un disque rond métallisé regroupant 4 coques contenant chacune 5 mg de zanamivir. Un dispositif d'inhalation DISKHALERMD est fourni pour administrer le médicament (par inhalation). Une boîte contient 5 disques, ce qui équivaut à une cure	Durée de conservation : 5 ans	Traitement précoce des personnes malades et lutte contre les éclosions (traitement et prophylaxie) dans les établissements de soins de santé et dans les autres établissements fermés où résident des personnes à risque élevé Traitement de choix pour les femmesenceintes et allaitantes
Amantadine	Sirop SymmetrelMD, Bristol-Myers Squibb Fabricants d'amantadine générique : Dominion Pharmacal, GenPharm, Medican Pharma, Pharmel, Pharmascience	Inhibiteurs du canal ionique M2 (amines cycliques ou adamantanes)	Traitement de la grippe A chez des personnes de 1 an et plus Prévention de la grippe A chez des personnes de 1 an et plus	Capsules (100 mg/capsule) : flacons de 100 capsules Sirop (10 mg/ml) : flacons de 500 ml	Durée de conservation des capsules : 3½ 4 ans, selon le fabricant* Durée de conservation du sirop : 2 ans	Traitement d'association (avec un inhibiteur de la neuraminidase) dans les cas de maladie grave Prophylaxie, si la souche est reconnue comme sensible à l'amantadine
* Remarque : Une étude a établi que l'amantadine était demeurée stable après 25 ans d'entreposage non contrôlé 1 Il se peut que la stabilité d'autres médicaments antiviraux s'étende au-delà de la date de péremption indiquée actuellement. Si les antiviraux mis en réserve actuellement ne sont pas utilisés avant leurs dates de péremption respectives, des tests de stabilité pourraient être effectués afin de déterminer s'ils sont toujours actifs.

3.1 Inhibiteurs de la neuraminidase

L'oseltamivir (Tamiflu^MD ) et le zanamivir (Relenza^MD ) sont les deux inhibiteurs de la neuraminidase qui sont homologués actuellement au Canada pour le traitement de la grippe A et B. Les deux sont aussi approuvés pour la prophylaxie post-exposition (c.-à-d. traitement quotidien pendant 10 jours à la suite d'un contact étroit avec une personne infectée). Le zanamivir, mais non l'oseltamivir, est aussi approuvé pour la prophylaxie pré-exposition (ou saisonnière), mais jusqu'à un maximum de 28 jours seulement, durant les éclosions communautaires. L'oseltamivir et le zanamivir sont actuellement les seuls inhibiteurs de la neuraminidase sur le marché mondial, mais d'autres agents, tels que le péramivir, un inhibiteur de la neuraminidase injectable, sont en train d'être mis au point.

L'oseltamivir et le zanamivir inhibent l'enzyme de la neuraminidase des virus grippaux A et B. Cette action inhibe la réplication virale en causant l'agrégation et l'agglutination des virions bourgeonnants, ce qui empêche leur libération et limite du même coup la propagation du virus aux cellules non infectées contigües dans l'épithélium respiratoire. Les médicaments sont bien tolérés et ils se sont avérés efficaces dans le traitement et la prophylaxie des infections grippales saisonnières de type A et B. Bien que cela n'ait pas été confirmé, les inhibiteurs de la neuraminidase sont réputés efficaces contre les virus pandémiques. Les données issues d'essais cliniques non contrôlés portant sur le traitement par oseltamivir chez des personnes infectées par un virus de sous-type H5N1 indiquent une amélioration de la survie, mais la posologie et la durée de traitement optimales n'ont pas été établies².

Les inhibiteurs de la neuraminidase sont efficaces s'ils sont administrés dans les 48 heures suivant l'apparition de la maladie, mais idéalement, le traitement devrait être amorcé aussitôt que possible³. On estime que le traitement précoce par oseltamivir offre les avantages suivants : réduction de 25 à 30 % de la durée des symptômes, diminution de la gravité de la maladie, réduction de 59 % des hospitalisations (intervalle : 30 à 70 %), baisse de 63 % de l'utilisation des antimicrobiens (intervalle : 40 à 80 %) et réduction de 1 jour des jours de travail perdus à cause du traitement (intervalle : 0,5 à 1,5 jour)⁴. Dans une étude prospective de cohortes de patients hospitalisés en raison de la grippe dans le sud de l'Ontario, le traitement par des médicaments antiviraux a été associé à une importante réduction de la mortalité (rapport de cotes = 0,21; p = 0,03)⁵.

Il existe peu de données sur la capacité des inhibiteurs de la neuraminidase de réduire les complications de la grippe chez les personnes atteintes d'affections à risque élevé. Les preuves à l'appui d'un tel effet positif proviennent d'analyses de données rassemblées à partir de nombreuses études indépendantes⁶.

L'oseltamivir et le zanamivir arrivent tous deux à prévenir la grippe confirmée en laboratoire dans une proportion de 70 à 90 %⁷. L'Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé (AC MTS ) a mené un examen détaillé de l'efficacité des inhibiteurs de la neuraminidase dans la prévention de la grippe⁸. Cet examen englobait des études sur la prophylaxie pré-exposition (saisonnière), sur la prophylaxie post-exposition (p. ex. en milieu familial) et sur la lutte contre les éclosions dans des établissements fermés (p. ex. centres de soins infirmiers). Il existe peu ou pas de données sur la prophylaxie chez les très jeunes enfants, les femmes enceintes, les personnes immunodéprimées et des groupes professionnels précis (p. ex. travailleurs de la santé). Aucun essai contrôlé randomisé n'a été effectué sur l'oseltamivir, et seulement deux essais ont porté sur l'efficacité du zanamivir contre les éclosions dans les établissements de soins de longue durée. Des deux essais sur le zanamivir, un seul a fait ressortir une différence importante entre le groupe traité et le groupe placebo. Les études observationnelles appuient l'utilisation de l'oseltamivir pour lutter contre les éclosions dans ces établissements.

Les données sont contradictoires quant à savoir si le traitement précoce par des inhibiteurs de la neuraminidase réduit l'excrétion virale. La durée de l'excrétion virale a été raccourcie dans une étude portant sur une infection expérimentale, mais non dans d'autres études⁹. Une réanalyse de quatre essais cliniques randomisés dans des ménages (deux portant sur l'oseltamivir et deux, sur le zanamivir) a montré que l'oseltamivir était efficace contre l'infectiosité des cas traités, tandis que le zanamivir ne l'était pas¹⁰. En raison de la faible taille des échantillons, les auteurs ont lancé une mise en garde contre la surinterprétation de ces résultats.

Dans la plupart des cas, la prophylaxie par des inhibiteurs de la neuraminidase n'inhibe pas la réponse des anticorps contre l'infection grippale si celle-ci a été contractée durant la prophylaxie¹¹. Il s'agit d'un avantage, car cette protection acquise persistera après l'arrêt de la prophylaxie.

L'oseltamivir et le zanamivir sont généralement bien tolérés, et l'expérience à ce jour porte à croire que les effets secondaires graves sont très rares. Les nausées et les vomissements sont des effets secondaires relativement courants avec l'oseltamivir, mais ils entraînent rarement l'abandon du médicament. L'inhalation de zanamivir a été associée à des cas isolés de bronchospasmes pouvant être assez sévères chez des patients atteints d'asthme bronchique ou de maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC ). Depuis la mise en marché du produit, on a aussi signalé des cas de délire et de blessures auto-infligées parfois mortels, principalement au Japon, chez des patients atteints de grippe qui prenaient des inhibiteurs de la neuraminidase. Ces événements sont principalement survenus chez des enfants. Le rôle des traitements antiviraux dans ces événements n'a pas été établi, et la grippe en soi a été associée à nombre de symptômes neurologiques et comportementaux. Il est recommandé de surveiller de près les signes de comportements anormaux durant un traitement antiviral.

Tous les médicaments comportent un risque de résistance. Selon les données actuelles, les inhibiteurs de la neuraminidase (oseltamivir et zanamivir) sont moins susceptibles que l'amantadine d'entraîner l'apparition d'une résistance durant un traitement antigrippal¹². La résistance aux inhibiteurs de la neuraminidase se développe de différentes façons, et les virus résistant à l'oseltamivir restent généralement sensibles au zanamivir.

Jusqu'à tout récemment, la surveillance mondiale n'avait fait ressortir que de très faibles taux de résistance aux inhibiteurs de la neuraminidase8. Toutefois, en 2008, des souches grippales A résistant à l'oseltamivir (H1N1) ont été détectées dans un grand nombre de pays, particulièrement en Europe et en Amérique du Nord (y compris au Canada), et les enquêtes ont montré que ces souches se transmettaient beaucoup plus facilement que les souches résistant à l'oseltamivir observées antérieurement¹³. Cette situation ne semblait pas liée à l'utilisation de l'oseltamivir chez les personnes ni dans les pays touchés. Le maintien et l'intensification de la surveillance de la résistance aux antiviraux aideront à éclaircir la situation. On ne sait pas à quel point un virus pandémique pourrait être ou devenir résistant à l'oseltamivir.

3.1.1 Interchangeabilité des inhibiteurs de la neuraminidase

L'oseltamivir et le zanamivir devraient être interchangeables dans la plupart des cas où ils sont employés à des fins thérapeutiques et prophylactiques. Cependant, ils ne sont pas interchangeables dans les cas suivants :

• Le zanamivir est le médicament de choix pour les femmes enceintes et allaitantes, car il est administré par inhalation; il est peu absorbé par voie systémique.
• Le zanamivir n'est pas recommandé pour :
  • les enfants de moins de 7 ans;
  • les personnes atteintes d'une affection respiratoire réactionnelle;
  • les personnes qui ne peuvent pas utiliser un inhalateur (p. ex. certaines personnes âgées, patients des centres de soins infirmiers, jeunes enfants);
  • les personnes atteintes d'une maladie respiratoire grave pouvant affecter l'absorption;
  • les personnes gravement malades, s'il existe des signes que le virus pandémique se réplique en dehors de l'appareil respiratoire.

3.1.2 Calendriers de traitement

Les posologies standard pour le traitement et la prophylaxie par oseltamivir et par zanamivir sont présentées dans le tableau 2. Il est possible que la posologie et la durée du traitement doivent être modifiées en fonction d'un virus nouveau ou pandémique; cet aspect sera surveillé de près durant une pandémie.

Tableau 2 - Posologies standard pour le traitement et la prophylaxie par des inhibiteurs de la neuraminidase

		Oseltamivir (TamifluMD )	Zanamivir (RelenzaMD )
Traitement	Adultes	75 mg deux fois par jour pendant 5 jours	2 inhalations (10 mg) deux fois par jour pendant 5 jours
	Enfants	15 kg et moins : 30 mg deux fois par jour pendant 5 jours >15 - 23 kg : 45 mg deux fois par jour pendant 5 jours >23 - 40 kg : 60 mg deux fois par jour pendant 5 jours (deux gélules de 30 mg) >40 kg : 75 mg deux fois par jour pendant 5 jours Adolescents de 13 ans et plus : 75 mg deux fois par jour pendant 5 jours	7 ans et plus : 2 inhalations (10 mg) une fois par jour pendant 5 jours
Prophylaxie*	Adults	75 mg par jour	2 inhalations (10 mg) une fois par jour
	Enfants	15 kg et moins : 30 mg une fois par jour >15 - 23 kg : 45 mg une fois par jour >23 - 40 kg : 60 mg une fois par jour (deux gélules de 30 mg) >40 kg : 75 mg une fois par jour	7 ans et plus : 2 inhalations (10 mg) une fois par jour
Insuffisance rénale : Adultes	Clairance de la créatinine de 10 - 30 ml/min	Traitement : 75 mg once daily for 5 days Prophylaxie : 75 mg every other day or 30 mg once daily	Aucune modification de la posologie nécessaire
	Dialyse rénale (traitement ou prophylaxie)	Faible flux d'hémodialyse : 30 mg par voie orale, une séance d'hémodialyse sur deux Dialyse péritonéale ambulatoire continue : 30 mg par voie orale une fois par semaine	Aucune modification de la posologie nécessaire
* La durée de la prophylaxie varie selon les circonstances. La prophylaxie post exposition standard dure 10 jours. Pour lutter contre une éclosion, on maintient la prophylaxie jusqu'à la fin de l'éclosion, soit généralement 10 14 jours. La prophylaxie pré-exposition est maintenue pour la durée entière de l'exposition. Remarque : L'utilisation pré-exposition de l'oseltamivir et l'utilisation de zanamivir pendant plus de 28 jours ne sont pas des indications approuvées.

3.2 Inhibiteurs du canal ionique M2 (amines cycliques ou adamantanes)

Les inhibiteurs du canal ionique M2 (l'amantadine et la rimantadine) interrompent le cycle de réplication du virus grippal A, mais ne sont pas efficaces contre le virus grippal B. La rimantadine entraîne moins d'effets secondaires que l'amantadine, mais elle n'est pas homologuée actuellement au Canada.

L'efficacité de l'amantadine se situe entre 70 et 90 % pour la prévention de la grippe A, pourvu que la souche grippale soit sensible à l'amantadine. Si elle est administrée dans les deux jours suivant l'apparition de la maladie, elle peut réduire la durée de la grippe A non compliquée d'environ un jour, mais sa capacité de réduire les complications de la grippe n'a pas été étudiée. La résistance à l'amantadine se développe rapidement (chez jusqu'à 30 % des receveurs) lorsque ce médicament est employé à des fins thérapeutiques, et les virus résistants se transmettent facilement¹⁴. Au cours des dernières années, la majorité des virus de sous-type H3N2 en circulation dans de nombreuses régions du monde étaient résistants aux inhibiteurs M2. La résistance du sous-type H5N1 aux inhibiteurs M2 est courante, mais elle varie selon la région géographique et la variante du virus. Heureusement, la résistance du sous-type H1N1 à l'amantadine demeure relativement rare.

L'amantadine ne devrait pas être employée seule dans le cadre d'un traitement, étant donné le nombre élevé de patients ayant acquis une résistance à celle-ci. Cependant, à la lumière de son rôle proposé dans le traitement d'association décrit dans la section suivante, les posologies standard du traitement et de la prophylaxie par amantadine sont présentées dans le tableau 3.

Tableau 3* - Posologies standard de l'amantadine dans le cadre d'un traitement d'association

Âge	Posologie†
Aucune insuffisance rénale
1-9 ans ou poids < 40 kg	5 mg/kg/jour en 1 ou 2 prises, jusqu'à raison de 150 mg par jour
10-64 ans	200 mg/jour en 1 ou 2 prises Réduire à 100 mg par jour chez les personnes atteintes d'un trouble convulsif
≥ 65 ans	100 mg une fois par jour
Insuffisance rénale
Clairance de la créatinine (ml/min/1,73 m²)	Posologie pour les 10-64 ans	Posologie pour les > 65 ans
≥80 ml/min	100 mg deux fois par jour	100 mg une fois par jour
60-79 ml/min	Alternance de doses quotidiennes de 200 mg et 100 mg	Alternance de doses quotidiennes de 100 mg et 50 mg
40-59 ml/min	100 mg tous les jours	100 mg tous les 2 jours
30-39 ml/min	200 mg deux fois par semaine	100 mg deux fois par semaine
20-29 ml/min	100 mg trois fois par semaine	50 mg trois fois par semaine
10-19 ml/min	Alternance de doses hebdomadaires de 200 mg et 100 mg	Alternance de doses hebdomadaires de 100 mg et 50 mg
* Adaptation de : Déclaration sur la vaccination antigrippale pour la saison 2006 2007. RMTC , 15 juin 2006, vol. 32 DCC 7. † Le traitement dure 5 jours ou jusqu'à 48 heures après le rétablissement, selon la période la plus courte. La durée de la prophylaxie varie selon les circonstances. La prophylaxie post-exposition standard dure 10 jours. Pour lutter contre une éclosion, on maintient la prophylaxie jusqu'à la fin de l'éclosion, soit généralement 10 14 jours. La prophylaxie pré-exposition est généralement maintenue pour la durée entière de l'exposition.

Ces posologies sont fondées sur une déclaration publiée par le Comité consultatif national de l'immunisation, en 2006, concernant la monothérapie contre les éclosions de grippe saisonnière (voir note à la fin du tableau 3). Il est possible que de nouvelles études et l'expérience montrent que les posologies employées dans les traitements d'association doivent être modifiées pour réduire les effets indésirables et améliorer les effets thérapeutiques. Dans les cas d'éclosion dans des établissements de soins de longue durée, l'établissement d'une dose quotidienne et l'utilisation du sirop d'amantadine pourraient faciliter l'administration du traitement.

3.3 Traitement d'association et autres nouvelles approches

L'Organisation mondiale de la santé (OMS ) recommande d'envisager un traitement d'association (amantadine et oseltamivir) pour les personnes atteintes de grippe aviaire (sous-type H5N1) qui sont gravement malades dans les régions du monde où les virus sont susceptibles d'être sensibles à l'amantadine² . Un traitement médicamenteux d'association fait appel à des médicaments ayant des mécanismes d'action différents pour produire de plus grands bienfaits que ceux offerts par les monothérapies, réduire le risque de résistance et potentiellement permettre l'emploi de doses plus faibles, ce qui aide à prévenir les effets secondaires. Diverses associations d'inhibiteurs M2, d'inhibiteurs de la neuraminidase, d'interférons et de ribavirine ont été proposées pour le traitement de la grippe. Selon plusieurs rapports préliminaires, les traitements d'association par des inhibiteurs M2 et des inhibiteurs de la neuraminidase sont prometteurs^15,16 , mais des études approfondies sont nécessaires. Les études portant sur des traitements d'association font l'objet d'un suivi, et on évalue actuellement leur rôle dans les réserves antipandémiques.

Comme les médicaments oraux ne conviennent pas toujours pour les patients gravement malades, les produits parentéraux pourraient jouer un rôle important, particulièrement dans les établissements hospitaliers. Des formes intraveineuses des inhibiteurs de la neuraminidase existants sont en train d'être mises au point. On a entrepris des essais cliniques sur le péramivir, un autre inhibiteur de la neuraminidase, qui est administré par voie intramusculaire ou intraveineuse. Lorsque des produits parentéraux seront mis au point, on évaluera la possibilité de les inclure dans la réserve. De même, si d'autres nouveaux antiviraux sont mis au point, leur rôle potentiel sera évalué.

4.0 Stratégie antivirale nationale

4.1 Objectifs de la Stratégie antivirale nationale

La Stratégie antivirale nationale vise à favoriser l'atteinte des objectifs pandémiques du Canada, qui sont de réduire au minimum les maladies graves, les décès et les perturbations sociales :

• en diminuant la gravité et la durée des maladies (y compris le nombre de complications, d'hospitalisations et de décès);
• en atténuant les perturbations sociales découlant de l'absentéisme pour cause de maladie dans les secteurs des infrastructures essentielles;
• en diminuant l'ampleur et la durée de l'excrétion virale, ce qui devrait contribuer à prévenir la transmission des virus.

4.2 Réserves d'antiviraux

Les réserves nationales de médicaments antiviraux aident à assurer un accès équitable partout au Canada à des stocks sûrs d'antiviraux gérés par le gouvernement en prévision d'une pandémie de grippe. Sans ces réserves, il est peu probable qu'on dispose de suffisamment de médicaments antiviraux dans l'éventualité d'une pandémie. Les antiviraux achetés par le gouvernement sont principalement répartis dans deux grandes réserves canadiennes : la Réserve nationale d'antiviraux et la Réserve nationale de secours.

4.2.1 Réserve nationale d'antiviraux (RNA)

Créée à l'automne 2004, la Réserve nationale d'antiviraux (RNA ) contenait au départ 16 millions de doses d'oseltamivir. En février 2006, il a été déterminé que la taille (et la diversité) de la réserve soit portée à 55,7 millions de doses pour appuyer la stratégie nationale de traitement précoce, qui prévoit l'administration d'antiviraux à tous les Canadiens devant être traités durant une pandémie. Les estimations sont fondées sur un taux d'attaque clinique de 35 % pendant une pandémie de gravité moyenne, où la moitié des personnes malades demanderont des soins médicaux et recevront le traitement antiviral standard de 5 jours. Au moment de la publication de la présente annexe, la réserve comptait 48,7 millions de gélules d'oseltamivir pour adulte, 2 millions de gélules d'oseltamivir pour enfant et 5 millions de doses de zanamivir.

La Réserve nationale d'antiviraux contient suffisamment d'antiviraux pour traiter 17,5 % de la population. Elle est distribuée à chaque province et territoire selon un calcul par habitant. Les provinces et les territoires sont responsables de leurs stocks, conformément à l'accord national réglementant leur utilisation. Une partie des provinces et des territoires a choisi d'acheter des antiviraux supplémentaires.

4.2.2 Réserve nationale de secours (RNS)

La Réserve nationale de secours (RNS ) est une réserve fédérale de fournitures d'urgence qui est gérée par l'Agence de la santé publique du Canada (ASPC ). Elle contient un certain nombre de fournitures pour différents types d'urgence. Au moment de la publication de la présente annexe, la RNS contenait environ 14,9 millions de doses d'antiviraux, dont 8,0 millions de gélules d'oseltamivir pour adulte, 2,0 millions de gélules d'oseltamivir pour enfant, 4,9 millions de doses de zanamivir et 70 000 capsules d'amantadine. L'achat de doses supplémentaires d'amantadine, de zanamivir et d'oseltamivir pour enfant est en cours. Les antiviraux de la RNS sont destinés à plusieurs fins, notamment l'intervention rapide dans l'éventualité d'une pandémie émergente et l'assurance d'une capacité de surcharge à l'appui des mesures prises par les provinces et les territoires pour lutter contre une éventuelle pandémie de grippe ou la grippe aviaire.

4.2.3 Autres réserves gouvernementales

D'autres ministères fédéraux (p. ex. Forces canadiennes pour les militaires en service actif, ministère des Affaires étrangères et du Commerce international pour le personnel en mission à l'étranger) se sont constitués une réserve de médicaments antiviraux pour répondre aux besoins prévus de leur personnel. Certaines provinces ont aussi décidé d'accroître leur portion de la RNA.

4.3 Emploi proposé des médicaments antiviraux

L'emploi proposé des antiviraux faisant partie des réserves nationales est résumé dans le tableau 4 et décrit de façon plus détaillée dans les sections qui suivent. Il importe de noter que les indications prophylactiques de la dernière colonne de ce tableau sont présentées à des fins de planification, à la lumière des recommandations formulées par le Conseil du Réseau pancanadien de santé publique.

En ce qui a trait à l'utilisation des antiviraux durant une éclosion de grippe aviaire au pays, il est conseillé de se reporter au document Problèmes de santé humaine liés à l'influenza aviaire au Canada à l'adresse suivante : http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/daio-enia/index-fra.php.

Tableau 4 – Emploi proposé des médicaments antiviraux mis en réserve par le gouvernement au Canada

Phase pandémique	Traitement précoce pour :	Prophylaxie post-exposition pour :
Période d'alerte pandémique (phases 4 et 5)	Cas d'infection par un nouveau virus	Contacts proches de personnes infectées par le nouveau virus
Période pandémique (phase 6)	Cas de grippe pandémique	Lutte contre les éclosions de grippe confirmée en laboratoire dans les établissements de soins de santé fermés et d'autres établissements fermés où résident des personnes à risque élevé

4.3.1 Stratégie de traitement précoce

Advenant une pandémie, la RNA servira à des fins de traitement (voir la section 5.3 pour indications d'usage). Les analyses de modélisation portent à croire que les réserves visant 20 à 25 % de la population (comme c'est le cas au Canada lorsque toutes les réserves sont prises en compte) seraient suffisantes pour traiter la plupart des cas cliniques et qu'elles pourraient mener à une réduction de 50 à 77 % des hospitalisations¹⁷. Le traitement précoce (par opposition à la prophylaxie) est la façon la plus efficace d'utiliser les médicaments antiviraux et, d'après les estimations de l'impact d'une pandémie, le traitement antiviral comporterait aussi des avantages économiques⁴.

Parmi les avantages indirects du traitement précoce, notons la prévention potentielle de la transmission de l'infection aux contacts proches et l'impact positif du maintien des infrastructures essentielles par la réduction de la durée de la maladie et, du même coup, de l'absentéisme. Dans les recommandations stratégiques concernant l'utilisation prophylactique d'antiviraux (décrites en détail dans la section qui suit), il est indiqué que durant la mise en oeuvre de la stratégie de traitement précoce, les travailleurs des infrastructures essentielles, y compris les travailleurs de la santé, devraient avoir accès à des évaluations rapides et à des traitements précoces afin de réduire au minimum les perturbations sociales. L'appendice 1 contient la liste des secteurs des infrastructures essentielles.

La principale difficulté posée par une stratégie axée sur le traitement est de pouvoir offrir des médicaments rapidement aux personnes malades. Les inhibiteurs de la neuraminidase ne sont efficaces que s'ils sont administrés dès que possible, idéalement dans les 12-24 heures, mais certainement dans les 48 heures suivant le début de la maladie. La prestation des médicaments, qui revient essentiellement aux provinces, aux territoires et aux administrations locales, est approfondie à la section 5 de la présente annexe.

Bien que la Réserve nationale d'antiviraux devrait être suffisante pour traiter toutes les personnes devant être traitées, selon les estimations exposées ci-dessus, il pourrait être nécessaire de réévaluer cette approche à la suite de certains événements. Entre autres, la réserve pourrait s'épuiser plus vite que prévu si le taux d'attaque est plus élevé que prévu ou si la maladie est si grave qu'une proportion plus élevée de personnes malades doivent être traitées. Le traitement pourrait nécessiter plus de dix doses, ou l'apparition d'une résistance aux antiviraux pourrait limiter l'utilisation d'un médicament mis en réserve. Par ailleurs, une proportion d'antiviraux pourrait être « gaspillée » si certains patients traités pour une affection pseudogrippale sont en fait infectés par des virus respiratoires non grippaux. De plus, si la résistance à l'oseltamivir se répandait, les traitements possibles se limiteraient au zanamivir. L'état de la réserve devra être évalué à mesure que la pandémie évolue et que ses caractéristiques cliniques sont élucidées. Si des priorités de traitement doivent être établies, il est recommandé de faire appel à une approche nationale fondée sur les lignes directrices relatives à l'utilisation des antiviraux en temps de pénurie.

4.3.2 Recommandations concernant la prophylaxie

Le Groupe de travail sur l'utilisation d'antiviraux à des fins prophylactiques (GTUAP ) a été formé, en 2006, pour analyser de façon exhaustive la prestation des antiviraux à des fins prophylactiques (prévention) et pour conseiller le Conseil du Réseau pancanadien de santé publique quant à la pertinence pour le gouvernement de constituer une réserve d'antiviraux à ces fins en prévision d'une pandémie de grippe. En août 2008, à la suite d'une analyse minutieuse et de consultations menées à l'échelle du Canada, le Conseil du Réseau pancanadien de santé publique a publié le document intitulé Recommandations de politique nationale sur l'utilisation d'antiviraux à des fins préventives durant une pandémie d'influenza¹⁸. Ces recommandations, qui prennent en compte les avis de santé publique en vigueur fondés sur les preuves scientifiques existantes, feront l'objet d'examens périodiques afin que les nouvelles données probantes puissent y être incorporées.

Ces recommandations stratégiques ont été reçues par les gouvernements provinciaux et territoriaux, et elles serviront pour orienter les politiques fédérales, provinciales et territoriales relatives à l'utilisation prophylactique des antiviraux. À l'heure actuelle, on présume que la RNA et la RNS suffiront pour l'emploi limité des antiviraux à des fins prophylactiques, comme décrit ci-dessous. Si des provinces ou des territoires décident d'offrir un type de prophylaxie non visé par les recommandations, ils devront se procurer des antiviraux supplémentaires en plus de ceux faisant partie de la RNA et de la RNS.

Les recommandations sont les suivantes :

Période d'alerte pandémique (phases 4 et 5) :

• dans le cadre d'une stratégie d'intervention précoce, offrir une prophylaxie post-exposition aux contacts proches de personnes atteintes et un traitement aux personnes atteintes.

Période pandémique (phase 6) :

• se concentrer sur le traitement précoce des personnes atteintes de grippe et non sur la prophylaxie post-exposition des contacts proches de ces personnes;
• assurer un accès rapide aux antiviraux et un traitement rapide aux travailleurs des infrastructures essentielles afin de réduire au minimum les perturbations sociales;
• utiliser les antiviraux pour lutter contre les éclosions, notamment par le traitement des personnes atteintes et par la prophylaxie de leurs contacts proches, dans les établissements de soins de santé fermés et d'autres établissements fermés où résident des personnes à risque élevé;
• ne pas utiliser d'antiviraux des réserves gouvernementales à des fins de prophylaxie pré-exposition.

L'utilisation courante d'antiviraux en vue d'une prophylaxie pré-exposition durant une pandémie n'est pas recommandée en raison d'un certain nombre de facteurs, notamment : la quantité relativement faible de données issues d'essais cliniques, les risques inconnus pour la santé et la sécurité liés à l'administration d'un médicament reconnu pour avoir des effets secondaires chez un grand nombre de personnes bien portantes pendant une longue période ainsi que la difficulté d'assurer l'observance du traitement à long terme. Le risque d'apparition de souches résistant au virus a aussi été invoqué. On en a conclu que la décision d'amorcer une prophylaxie pré-exposition à grande échelle devrait être étayée sur des données scientifiques plus solides, comme celles produites par des essais en population.

Il n'est pas recommandé d'utiliser les antiviraux des réserves gouvernementales en vue d'une prophylaxie post-exposition durant une épidémie de grippe. Si une pandémie est déclarée, cette mesure nécessiterait des quantités énormes d'antiviraux et de ressources administratives. On a noté qu'une pandémie mettrait à rude épreuve le système de santé entier et que tout devrait être mis en oeuvre pour répondre aux besoins des malades.

L'utilisation de médicaments antiviraux pour lutter contre les éclosions de grippe dans des établissements de soins de santé, tels que les établissements de soins de longue durée et les hôpitaux, est une pratique standard au Canada. On a recommandé de maintenir cette pratique dans l'éventualité d'une pandémie et de prendre en compte d'autres types d'établissements fermés, tels que les établissements correctionnels, où résident des personnes à risque élevé. La lutte contre les éclosions de grippe dans ces établissements devrait se traduire par une réduction considérable du nombre d'hospitalisations et de décès.

Les réserves privées (personnelles ou corporatives) d'antiviraux destinées à la prophylaxie vont au-delà de la portée de la présente annexe, mais il est reconnu que certaines organisations se sont dotées de telles réserves dans le cadre de leur préparation en prévision d'une pandémie ou de leurs mesures de planification de la continuité opérationnelle.

4.3.3 Stratégie de confinement rapide

L'OMS a établi un protocole de confinement rapide. Ce protocole serait mis en oeuvre par les autorités nationales en collaboration avec l'OMS et des partenaires internationaux¹⁹. Il a pour but d'enrayer la propagation des pandémies de grippe dès qu'elles sont détectées et avant que le virus en cause ne puisse se répandre. Selon des études de modélisation mathématique, il serait peut-être possible de circonscrire une pandémie à ses premiers stades si l'éclosion initiale de cas humains est localisée et si des traitements antiviraux prophylactiques, des restrictions de déplacement et des interventions non pharmaceutiques sont mis en oeuvre dans la région touchée pendant les trois premières semaines de la pandémie^20,21 . Essentiellement, une stratégie de confinement consiste à définir une zone autour des cas initiaux (c.-à-d. zone de confinement) dans laquelle seront effectués des traitements antiviraux et des interventions non pharmaceutiques afin d'empêcher le virus de se propager. Il faut aussi établir, autour de la zone de confinement, une zone tampon qui fera l'objet d'une surveillance intensive pour vérifier si la pandémie est enrayée ou non.

Il est peu probable qu'une pandémie naisse au Canada, mais l'ASPC devrait diriger l'élaboration d'une stratégie de confinement pour le Canada, conformément aux engagements pris dans le Plan nord-américain contre l'influenza aviaire et la pandémie d'influenza et au protocole provisoire de l'OMS à ce sujet.

4.4 Gestion des réserves

Les gouvernements fédéral, provinciaux et territoriaux réévaluent régulièrement les réserves d'antiviraux du Canada, notamment sur le plan de la taille, de la composition (type d'antiviraux) et de la proportion relative compte tenu des nouvelles connaissances scientifiques, technologies et formulations, des plus récents taux de résistance, de l'épidémiologie de la maladie et des derniers changements démographiques. De plus, tous les médicaments ont une durée de conservation limitée, c'est à-dire une période déterminée par le fabricant pendant laquelle ils Plan canadien de lutte contre la pandémie d'influnza d 14 ans le secteur de la santé sont censés être stables et actifs. Cela nécessite la mise en place d'une gestion des réserves qui prévoit le remplacement régulier des stocks.

4.4.1 Recommandations récentes concernant la composition et la diversité

Le Conseil du Réseau pancanadien de santé publique a approuvé récemment les recommandations suivantes qui seront mises en oeuvre, en temps et lieu, par les provinces et les territoires :

• diversifier davantage la réserve, de manière à ce qu'elle contienne 80 % d'oseltamivir et 20 % de zanamivir (41 millions de doses d'oseltamivir pour adulte et 10,7 millions de doses de zanamivir pour adulte et pour enfant);
• accroître le nombre de gélules d'oseltamivir pour enfant qui passera à 9,2 millions;
• ajouter 5,8 millions de nouvelles capsules d'amantadine.

Le zanamivir sera utilisé plus souvent afin de lutter contre la résistance. L'achat de gélules supplémentaires d'oseltamivir pour enfant vise à ajuster les quantités prévues pour le traitement des enfants en fonction des données démographiques de 2005 et des calculs appliqués à la population adulte (c.-à-d. 17,5 % des enfants seront suffisamment malades pour justifier des soins médicaux). L'amantadine sera utilisée dans des traitements d'association chez les patients hospitalisés atteints d'une maladie grave.

4.4.2 Stratégie de durabilité

D'ici 2010, la durée de conservation de cinq ans visant plus de la moitié de l'oseltamivir actuellement dans la RNA (28,4 millions de doses d'oseltamivir pour adulte) aura été atteinte. Le Groupe de travail sur la gestion des réserves d'antiviraux, mis sur pied en juin 2008, doit proposer des choix et des recommandations concernant la gestion de la RNA, notamment la prise en charge des stocks en voie de péremption et les meilleures pratiques en matière de gestion des stocks.

Les données scientifiques indiquent que l'oseltamivir est un médicament très stable et que les prochaines doses d'oseltamivir achetées par le gouvernement auront une durée de conservation de 7 ans. Cette durée de conservation ne s'applique pas aux médicaments déjà achetés.

Un certain nombre d'options ont été envisagées en ce qui concerne la gestion des stocks en voie de péremption, compte tenu des recommandations récentes sur la composition et la diversité des antiviraux. Les voici :

• participer avec le fabricant à un programme d'échange de durée limitée qui permettra d'échanger les stocks presque périmés afin de satisfaire aux besoins des adultes et des enfants;
• remplacer une partie de l'oseltamivir périmé par du zanamivir;
• conserver temporairement une partie de l'oseltamivir périmé (qui fera l'objet de tests de stabilité périodiques).

Un rapport final du Groupe de travail sur la gestion des réserves d'antiviraux sera publié en 2009. Une saine gestion des réserves comprend l'examen attentif des conditions d'entreposage. Tous les antiviraux doivent être entreposés dans un lieu sec à la température de la pièce (15 30 °C). L'amantadine devrait être conservée dans un contenant résistant à la lumière. Il est conseillé de surveiller et de noter dans un registre la température afin de s'assurer que les réserves d'antiviraux ont été conservées à une température moyenne de 20 à 25 °C et que la température est toujours demeurée dans l'intervalle de 15 à 30 °C.

5.0 Planification de la mise en œuvre

Les provinces et les territoires sont, avec leurs partenaires régionaux et locaux, responsables de la mise en oeuvre de la stratégie antivirale au sein de leur propre administration. Comme les stocks actuels d'antiviraux ont été attribués selon un calcul par habitant, les antiviraux devraient être fournis à partir des points de distribution locaux à tous les résidents, y compris aux personnes habitant dans une réserve des Premières nations.

Bien que certaines différences sont à prévoir entre les plans de mise en oeuvre, on s'attend à ce que l'utilisation des antiviraux par les provinces et les territoires demeure uniforme sur plusieurs points, notamment l'approche générale, l'admissibilité aux médicaments, les utilisations non indiquées sur l'étiquette et les communications. Pour ce faire, des lignes directrices nationales claires seront établies. Lors d'un forum national sur la mise en oeuvre de la stratégie nationale tenu en octobre 2007 (un résumé est offert sur demande auprès de l'ASPC ), on s'est penché spécifiquement sur la question du traitement précoce. Les exposés présentés et les commentaires recueillis pendant ce forum ont servi à orienter les lignes directrices ci-dessous.

5.1 Éléments d'un plan de mise en œuvre

Common elements of a P/T antiviral implementation plan include the following:

• entreposage et manipulation;
• distribution à l'intérieur des provinces et des territoires – système sûr et efficace, prise en compte des besoins des communautés isolées et des Premières nations;
• déclencheurs du processus de distribution des antiviraux – par exemple, distribution à partir des dépôts centraux en prévision d'une pandémie; utilisation locale débutant à compter du moment où des résultats de laboratoire indiquent que le virus pandémique est en circulation dans la communauté;
• évaluation clinique – modèle de prestation de services et outils complémentaires;
• prestation – qui et où; élément lié au modèle de prestation de services;
• capacités et lignes directrices des laboratoires en matière d'essais cliniques;
• surveillance – application, efficacité, événements indésirables, résistance aux antiviraux;
• communications – public, professionnels de la santé et autres groupes;
• rôles et responsabilités, y compris le rôle potentiel de la santé publique dans la distribution des antiviraux et dans la promotion et la surveillance de leur emploi;
• documentation de la distribution et de la prestation des antiviraux, entre autres;
• formation et exercices;
• évaluation des résultats.

5.2 Utilisation des antiviraux durant la période d'alerte pandémique

Comme il a déjà été expliqué, le traitement précoce des cas et la prophylaxie post-exposition des contacts proches devraient être offerts au Canada durant la période d'alerte pandémique (phases 4 et 5) dans le cadre de la stratégie d'intervention rapide. Bien qu'une alerte pandémique puisse être causée par l'émergence d'un nouveau virus au Canada, tout nouveau virus est plus susceptible de naître dans un autre pays.

L'annexe M (Lignes directrices sur les mesures de santé publique) du Plan canadien de lutte contre la pandémie d'influenza contient plus de détails sur la prise en charge des cas et des contacts durant la période d'alerte pandémique.

5.3 Mise en oeuvre de la stratégie de traitement précoce

La RNA est destinée à être utilisée durant la période pandémique (phase 6) en vue du traitement précoce :

• des personnes atteintes d'un syndrome grippal;
• des personnes évaluées dans les 48 heures suivant l'apparition de leurs symptômes;
• si des résultats de laboratoire indiquent que le virus grippal pandémique est en circulation dans la communauté.

La mise en application de cette politique est influencée par un certain nombre de questions.

5.3.1 Moment du traitement

Comme la réplication du virus grippal dans l'appareil respiratoire est à son plus fort entre 24 et 72 heures après l'apparition de la maladie, il faut administrer les inhibiteurs de la neuraminidase (qui exercent leur action au stade de la réplication virale) aussitôt que possible, idéalement dans les 12 à 24 heures suivant le début de la maladie. Les données existantes portent à croire que les antiviraux n'offrent aucun avantage si l'on commence à les administrer à des cas communautaires de grippe saisonnière plus de 48 heures après l'apparition de la maladie. Il importe de noter que ces recommandations pourraient être modifiées à la lumière de l'expérience avec un virus nouveau ou pandémique.

Il est reconnu que l'établissement d'un objectif de 12 à 24 heures pour amorcer le traitement représente un fardeau considérable pour le système de santé; différents modèles devront vraisemblablement être incorporés pour assurer l'évaluation clinique des patients et l'administration des médicaments en temps opportun. Cependant, ce n'est qu'en maximisant l'efficacité de la stratégie de traitement précoce que les résultats visés, à savoir la prévention des complications, des hospitalisations et des décès, pourront être atteints.

Par ailleurs, dans les établissements hospitaliers, où se trouvent des personnes plus gravement malades, les cliniciens devraient avoir une marge de manoeuvre concernant la règle des 48 heures, car certaines données montrent qu'un traitement retardé peut être bénéfique pour les patients hospitalisés⁵. La réplication virale peut durer plus longtemps chez les personnes immunodéprimées, qui pourraient aussi bénéficier d'un traitement retardé.

5.3.2 Évaluations et traitements possibles

La planification provinciale et territoriale de l'accès rapide aux médicaments antiviraux doit tenir compte de plusieurs questions, à savoir :

• Est-ce que le système de soins ambulatoires actuel permet d'évaluer et de traiter le nombre prévu de personnes atteintes de grippe dans l'intervalle visé de 12 48 heures? Quelles seront les répercussions pour la lutte contre les infections?
• Est-ce que les services offerts devraient être complétés ou remplacés par de nouveaux services, par exemple des centres d'évaluation et de traitement de la grippe? Qui fournirait les services d'évaluation et de traitement dans ces centres?
• Est-ce que des directives médicales seront utilisées pour étendre la capacité de prescrire, ou est-ce que les provinces et territoires envisagent de permettre à des pharmaciens ou à d'autres professionnels de la santé de prescrire des médicaments?
• Comment les populations vulnérables seront-elles desservies?
• Peut-on accroître les fonctions des lignes téléphoniques d'information?
• Quel est le rôle de l'auto-évaluation?
• Est-ce que la distribution des antiviraux relèvera des services locaux de santé publique?

L'annexe G (Mesures et lignes directrices relatives aux soins cliniques) contient un algorithme clinique s'appliquant à l'évaluation et à la prise en charge des personnes atteintes d'un syndrome grippal. On s'attend à ce que dans les centres de soins ambulatoires (p. ex. centres de lutte contre la grippe), les infirmières et peut-être aussi d'autres professionnels de la santé se reportent à des algorithmes pour mener des évaluations et à des directives médicales pour prodiguer des traitements. Dans toute situation de triage ou d'évaluation, le Groupe de travail sur les antiviraux (GTA ) recommande d'aiguiller certaines catégories de personnes vers un clinicien en vue d'une évaluation et d'un traitement (cette recommandation est sujette à changement en cas de pandémie), à savoir :

• les personnes qui sont gravement malades ou qui semblent présenter des complications;
• les personnes qui ne répondent pas au traitement;
• les personnes qui présentent des affections sous-jacentes graves (p. ex. trouble cardiaque ou pulmonaire [sauf hypertension], diabète sucré ou autre maladie métabolique, maladie rénale, cancer, déficit ou suppression immunitaire [causé par une affection sous-jacente et/ou un traitement], anémie ou hémoglobinopathie, toute affection pouvant affecter la gestion des sécrétions respiratoires ou associée à un risque accru d'aspiration);
• les nourrissons et les très jeunes enfants;
• les femmes enceintes;
• tout autre groupe à risque élevé touché par la pandémie.

Certains des outils nécessaires pour appuyer la stratégie de traitement précoce sont décrits à l'annexe G. Ils devront probablement être modifiés à la suite de l'émergence d'un virus pandémique, une fois ses caractéristiques établies. D'autres outils nationaux visant à appuyer la stratégie de traitement précoce sont en train d'être mis au point.

5.3.3 Rôle des tests de laboratoire

L'annexe C (Lignes directrices à l'intention des laboratoires en cas de pandémie d'influenza) explique le rôle que joueront les laboratoires dans le dépistage de la grippe, particulièrement en ce qui a trait à la surveillance. Une fois la présence d'une pandémie de grippe confirmée dans une région, le nombre de tests de laboratoire dans les centres de soins ambulatoires sera réduit afin de réserver les ressources des laboratoires pour la surveillance et le suivi de la résistance aux antiviraux et de l'efficacité des traitements. Le diagnostic courant chez les patients reposera principalement sur des observations cliniques ainsi que sur des algorithmes cliniques adaptés aux caractéristiques de la pandémie.

Dans l'annexe G (Mesures et lignes directrices relatives aux soins cliniques), qui contient des recommandations concernant le rôle des tests de laboratoire dans le diagnostic individuel des patients, on propose d'inclure les éléments suivants dans les indications de tests de laboratoire limités pour la durée de la pandémie :

• confirmation d'un tableau clinique atypique de grippe pandémique dans les cas où il influera sur les décisions relatives au traitement, y compris chez les jeunes enfants;
• confirmation de l'étiologie de toute éclosion dans un établissement;
• absence de réponse à un traitement dans un établissement hospitalier (pour la détection rapide de toute souche résistante dans un hôpital);
• admission au service des soins intensifs pour permettre l'établissement de cohortes de patients.

5.3.4 Prescription et prestation des antiviraux

Il existe plusieurs façons de favoriser le traitement précoce par des antiviraux. L'utilisation de directives médicales est déjà largement répandue dans les établissements de soins de santé; des médecins donnent au personnel soignant des directives pour tout patient correspondant à des critères prédéfinis. De plus, dans un certain nombre de provinces et de territoires, on peut déléguer aux pharmaciens et à d'autres professionnels de la santé la capacité de prescrire.

Les pharmaciens sont généralement responsables de la prestation des médicaments, mais il existe des lois provinciales et territoriales qui permettent à d'autres professionnels de le faire. Parmi les moyens de faciliter l'accès aux médicaments, la distribution de médicaments antiviraux sur les lieux de consultation, par exemple dans les centres de lutte contre la grippe (le cas échéant) ou dans les services d'urgence, aiderait à réduire le temps d'exposition aux personnes infectées et à accélérer le traitement des patients. Un examen des lois provinciales et territoriales pourrait aider les planificateurs à déterminer les meilleures voies à explorer pour la prescription et la prestation des antiviraux.

La possibilité de retirer aux médicaments antiviraux le statut de médicament d'ordonnance durant une pandémie est à l'étude dans plusieurs pays. La Nouvelle-Zélande applique déjà une telle mesure pendant l'hiver. Le Canada n'a pas considéré cette possibilité, car selon une évaluation de la réglementation, les médicaments antiviraux devraient être inscrits à l'annexe F (Médicaments vendus sur ordonnance). À ce jour, aucune autre donnée ne justifie le retrait des médicaments antiviraux de cette annexe.

5.4 Lutte contre les éclosions dans les établissements de soins de santé et les autres établissements fermés

L'utilisation de médicaments antiviraux pour lutter contre les éclosions de grippe dans les établissements de santé fermés, comme les établissements de soins de longue durée et les hôpitaux, est une pratique standard au Canada. La lutte contre les éclosions consiste à utiliser des antiviraux pour traiter un cas d'infection et fournir une prophylaxie post-exposition à ses contacts, c'est à-dire aux résidents, au personnel, aux bénévoles et à toute autre personne offrant des services dans l'établissement où le cas a été déclaré. Dans les lignes directrices relatives à la lutte contre les éclosions saisonnières dans les établissements, il est recommandé d'administrer une prophylaxie antivirale à tous les résidents vulnérables, peu importe leur statut vaccinal, ainsi qu'au personnel non vacciné²². Comme aucun vaccin antipandémique n'existera au début d'une pandémie éventuelle, les éclosions de grippe dans les établissements de soins de longue durée pourraient poser un risque plus élevé durant une pandémie que durant une éclosion saisonnière, puisque dans ce dernier cas, la plupart des résidents sont déjà vaccinés.

Dans les établissements de soins de longue durée, les mesures prophylactiques s'appliquent généralement à l'établissement entier, hormis quelques exceptions si l'éclosion est très faible ou si les contacts sont rares entre le personnel et les résidents des différents services²³. Dans les hôpitaux, l'utilisation d'antiviraux pour lutter contre une éclosion se limite à la section ou au service où la transmission s'est produite.

Il sera essentiel de détecter et de confirmer rapidement, par des tests de laboratoire, les éclosions survenant dans des établissements durant une pandémie de grippe afin qu'on puisse mettre en route sur-le-champ les traitements antiviraux et les autres mesures de lutte nécessaires. Cela permettra de réduire l'ampleur de l'éclosion et, du même coup, les taux de morbidité et de mortalité chez les résidents, ainsi que la maladie et l'absentéisme dans le personnel. Dans la planification, il faut prévoir un accès rapide à des tests de laboratoire pour confirmer la présence d'un nouveau virus ainsi qu'à des antiviraux pour traiter et prévenir l'infection chez les résidents et le personnel. Les directives médicales, les plans de prestation et les consentements préalables peuvent faciliter le confinement rapide d'une éclosion.

Un grand nombre de provinces et de territoires, dont l'Ontario²⁴, se sont dotés de lignes directrices concernant la prise en charge d'éclosions d'infections respiratoires dans les établissements de soins de santé. Si nécessaire, ces lignes directrices peuvent être adaptées en fonction d'autres types d'établissements fermés où résident des personnes à risque élevé. L'élaboration et la modification des lignes directrices, la diffusion de l'information et la formation devraient relever des provinces et des territoires.

• Les planificateurs de la pandémie peuvent se reporter aux critères ci-dessous pour déterminer quels types d'établissements pourraient être admissibles à des antiviraux dans le cadre de la lutte contre les éclosions :
• L'établissement est « fermé », c'est-à-dire qu'il compte une population résidentielle stable, sans trop de roulement; dans le cas d'un hôpital, il doit être possible d'en fermer des services ou des sections.
• L'établissement héberge des patients ou des résidents à risque élevé.
• L'activité grippale et les éclosions de grippe font l'objet d'une surveillance continue dans l'établissement.
• Il serait difficile de prendre en charge une éclosion dans l'établissement.
• Les mesures de lutte réduiraient le fardeau du système de santé (p. ex. en prévenant les hospitalisations ou en réduisant la morbidité et la mortalité chez les patients déjà hospitalisés).
• L'établissement dispose d'un personnel médical qui est en mesure d'administrer un schéma antiviral avec peu d'assistance du secteur de la santé publique.

Le tableau 5 présente une liste des établissements dans lesquels des antiviraux pourraient être utilisés pour lutter contre une éclosion et explique si les critères relatifs à une prophylaxie antivirale limitée sont satisfaits. Les politiques à ce sujet peuvent varier d'une province ou d'un territoire à l'autre.

Tableau 5 – Établissements dans lesquels des antiviraux pourraient être utilisés pour lutter contre une éclosion de grippe durant une pandémie de grippe

Catégorie	Type d'établissement	Est-ce que les critères relatifs à une prophylaxie antivirale limitée sont satisfaits?
Établissements de soins de santé	Hôpitaux de soins de courte durée	Oui, si la section ou le service touché est fermé. L'emploi d'antiviraux pour lutter contre l'éclosion serait limité à la section ou au service où la transmission s'est produite.
	Établissements de soins de longue durée (ESLD)	Oui; dans les petits ESLD, les mesures de lutte peuvent viser l'établissement entier; dans les grands ESLD, les mesures de lutte ne viseraient que les services où le transmission s'est produite.
	Hôpitaux spécialisés (p. ex. soins continus complexes, réadaptation, services psychiatriques)	Oui, pourvu que l'établissement soit fermé et que la supervision médicale soit adéquate pour l'emploi d'antiviraux; la prophylaxie serait vraisemblablement limitée à la section ou au service où la transmission s'est produite.
Autres établissements fermés	Établissements correctionnels	Oui, pourvu qu'il s'agisse d'établissements fermés où résident des personnes à risque élevé (p. ex. immunodéprimées) et que la supervision médicale soit adéquate pour l'emploi d'antiviraux.
	Résidences et foyers pour personnes âgées	Probablement pas, car bien que ces établissements hébergent des personnes à risque élevé, ils ne sont pas fermés et ils n'offrent pas une supervision médicale adéquate pour l'emploi d'antiviraux.
	Foyers de soins spéciaux et foyers de groupe	Peu probable; bien que des personnes à risque élevé puissent y résider, ces établissements ne sont pas fermés et ils n'offrent pas une supervision médicale adéquate pour l'emploi d'antiviraux.

5.5 Consentement et indications ne figurant pas sur l'étiquette

Il est recommandé de donner aux receveurs potentiels de médicaments antiviraux de l'information écrite au sujet des médicaments, plus précisément les effets indésirables possibles, les mesures à prendre si des effets indésirables surviennent et la marche à suivre pour les signaler. Les monographies de produit de Tamiflu^MD et de Relenza^MD comprennent des feuillets d'information destinés aux consommateurs. Le matériel de formation devra être traduit dans plusieurs langues. Les établissements de soins de longue durée sont nombreux à obtenir des consentements écrits préalables afin de favoriser l'administration rapide d'antiviraux dans l'éventualité d'une éclosion.

Comme expliqué ci-dessous, certaines indications proposées ne figurent pas sur l'étiquette des médicaments antiviraux. Ces indications ne font pas l'objet d'une autorisation réglementaire. Tous les médicaments commercialisés au Canada sont homologués par Santé Canada avant leur mise en marché. Les indications (ou utilisations prévues) de chaque médicament sont bien détaillées et étayées sur des données scientifiques probantes. En général, une indication autorisée expose non seulement l'affection à traiter, mais aussi la population visée et la durée du traitement. Cependant, les cliniciens peuvent prescrire des médicaments à des fins autres que les indications autorisées.

Les cliniciens peuvent avoir différents motifs pour prescrire un médicament à des fins ne figurant pas sur l'étiquette. Dans certains cas, des données fiables issues d'un essai clinique appuient l'utilisation en question; par exemple, il existe des données cliniques fiables en faveur de l'utilisation de l'aspirine à faible dose pour prévenir les infarctus du myocarde. Toutefois, comme ces données n'ont jamais été soumises à un examen réglementaire, cette indication n'est pas autorisée. Dans d'autres cas, aucune donnée clinique n'appuie l'utilisation en question, mais l'indication ne figurant pas sur l'étiquette répond à un besoin important chez les patients et elle est justifiable sur le plan médical. Par exemple, il peut être nécessaire d'administrer des anticonvulsivants à une femme enceinte atteinte d'épilepsie, même si aucun essai n'a encore porté sur l'utilisation de ces médicaments chez les femmes enceintes.

Il est pratique courante pour les médecins de prescrire des médicaments à des fins ne figurant pas sur l'étiquette, mais cette décision est toujours fondée sur les données et les besoins existants, sur un jugement clinique solide et sur le rapport entre les risques et les avantages du médicament pour le patient. L'essentiel est de faire preuve de transparence au sujet des indications qui sont autorisées et de celles qui ne le sont pas. Il est aussi important que les patients comprennent les risques et les avantages du médicament prescrit et qu'ils consentent à le prendre.

En résumé, voici l'approche recommandée concernant l'emploi des médicaments antiviraux pour des indications ne figurant pas sur l'étiquette :

1. Il faut établir de façon claire pour les planificateurs, les cliniciens et les patients ce qui constitue une indication autorisée d'un médicament antiviral et ce qui constitue une indication ne figurant pas sur l'étiquette.
2. La décision de prescrire un antiviral pour une indication ne figurant pas sur l'étiquette incombe au clinicien, qui doit avoir évalué attentivement les risques et les avantages pour le patient.
3. La transparence est importante; les lignes directrices et les documents destinés aux patients qui proposent des indications ne figurant pas sur l'étiquette devraient exposer les motifs cliniques de ces indications ainsi que leurs avantages et leurs risques potentiels.
4. Le patient doit donner son consentement éclairé au traitement.

Parmi les facteurs à considérer durant une pandémie si une indication ne figurant pas sur l'étiquette est envisagée pour l'oseltamivir ou le zanamivir, notons :

Inhibiteurs de la neuraminidase pour les femmes enceintes : Il est reconnu que les femmes enceintes présentent un risque accru de complications et de décès à la suite d'une grippe, tant pendant la saison grippale que pendant une pandémie. Si des inhibiteurs de la neuraminidase doivent être prescrits, le zanamivir est le médicament de choix, car son absorption systémique est faible.

Traitements de longue durée : Selon des études récentes ayant porté sur des patients gravement malades et sur les infections à H5N1, les schémas thérapeutiques de longue durée et les traitements d'association pourraient s'avérer bénéfiques. D'autres études sont en cours à ce sujet.

Antiviraux utilisés après leur date de péremption déclarée : L'oseltamivir et l'amantadine sont reconnus comme des médicaments stables. Certains pays ont prolongé la durée de vie utile de leurs réserves d'oseltamivir de 5 à 7 ans.

Remarque : L'oseltamivir est actuellement contre-indiqué chez les enfants de moins de 1 an; cependant, des études sont en cours sur cette population. Les risques et les avantages du traitement des enfants de moins de 1 an devront être évalués attentivement dans l'éventualité d'une pandémie, car de nouvelles données seront peut-être existantes à ce moment.

5.6 Surveillance des effets indésirables

Les effets indésirables (ou secondaires) graves des inhibiteurs de la neuraminidase sont très rares. Durant une pandémie, il sera essentiel de vérifier l'incidence des effets indésirables graves aussi bien connus qu'inattendus qui pourraient être attribués à l'utilisation répandue des médicaments. Le système de surveillance des effets indésirables actuel de Santé Canada, appelé Programme Canada Vigilance, sera utilisé durant une pandémie.

Le Programme Canada Vigilance recueille et évalue les déclarations d'effets indésirables associés aux médicaments et aux produits de santé. La Direction des produits de santé commercialisés (DPSC) de Santé Canada est responsable de la surveillance après la mise en marché, de la gestion des risques et de la communication des risques liés aux médicaments, aux produits de santé naturels et aux dispositifs médicaux. Les effets indésirables sont déclarés de façon volontaire par les professionnels de la santé et par les consommateurs directement à Santé Canada ou par l'intermédiaire du fabricant. Les fabricants sont tenus de déclarer les effets indésirables graves et inattendus qui leur sont signalés.

Le Programme Canada Vigilance est soutenu par sept bureaux régionaux de Canada Vigilance qui offrent un point de service aux professionnels et aux consommateurs. Les bureaux régionaux recueillent les déclarations et les transmettent ensuite au bureau national de Canada Vigilance pour une analyse plus approfondie. Le Programme Canada Vigilance offre nombre d'outils qui permettent aux professionnels de la santé et aux consommateurs de déclarer des effets indésirables présumés. La production d'une déclaration est simple et peut se faire en ligne, par téléphone ou en soumettant le formulaire de déclaration de Canada Vigilance par télécopieur ou par la poste.

Durant une pandémie, la DPSC continuerait de faire appel au système actuel pour surveiller les événements indésirables liés à des médicaments antiviraux. Pour encourager le système de déclaration spontanée, on diffusera aux professionnels de la santé, aux établissements de santé et au grand public de l'information expliquant quand et comment déclarer les effets indésirables des antiviraux. Des lignes directrices relatives à la déclaration durant une pandémie ont été établies à l'intention des professionnels de la santé et des consommateurs; elles seront affichées sur le site Web de MedEffet de Santé Canada (http://www.hc-sc.gc.ca/dhp-mps/medeff/index-fra.php).

La DPSC utilisera la base de données de Canada Vigilance pour surveiller et analyser les effets indésirables déclarés. Elle a aussi préparé des plans pour accroître sa capacité de surveillance des effets indésirables afin d'assurer la prise en charge des risques et la communication des problèmes d'innocuité connexes en temps opportun. La DPSC travaillera avec l'ASPC à la publication de rapports périodiques destinés aux organes nationaux, provinciaux et territoriaux dans le but de confirmer l'innocuité des médicaments ou, le cas échéant, de signaler la nécessité de modifier les recommandations.

Les cas soupçonnés de médicaments antiviraux contrefaits feront l'objet d'une enquête par l'Inspectorat de la Direction générale des produits de santé et des aliments (IDGPSA) de Santé Canada en collaboration avec des partenaires de cette direction générale et d'autres organes nationaux et internationaux. L'IDGPSA, qui s'est doté d'une stratégie de lutte contre la contrefaçon des médicaments et des dispositifs médicaux, dispose des ressources de laboratoire nécessaires pour analyser des échantillons potentiellement contrefaits ou d'origine inconnue. Tout problème doit être signalé au 1-800-267-9675; les appels sont dirigés vers le centre opérationnel le plus près.

5.7 Surveillance de la résistance aux antiviraux et de l'efficacité

La sensibilité d'une souche nouvelle ou d'un virus pandémique aux médicaments antiviraux (tant durant la période d'alerte pandémique que durant la période pandémique) sera surveillée de façon continue. La surveillance de la résistance aux médicaments est essentielle pour déterminer si les médicaments antiviraux ont ou non l'effet souhaité. La surveillance sera assurée par le Laboratoire national de microbiologie, qui est déjà responsable de la surveillance de la résistance des souches de grippe saisonnière. Certains laboratoires de santé publique provinciaux pourraient également mener d'autres tests de résistance limités. On prévoit soumettre de façon périodique une partie des échantillons des laboratoires provinciaux et territoriaux à des tests de résistance à l'amantadine, à l'oseltamivir et au zanamivir et analyser des échantillons supplémentaires dans les situations cliniques où une résistance aux médicaments est soupçonnée, par exemple durant une éclosion non enrayée par des antiviraux. L'annexe C (Lignes directrices à l'intention des laboratoires en cas de pandémie d'influenza) contient de plus amples renseignements à ce sujet.

Il sera aussi important d'évaluer l'efficacité des traitements et des prophylaxies faisant appel à des antiviraux afin qu'on puisse modifier les lignes directrices cliniques au besoin. Les méthodes et les protocoles à suivre pour l'évaluation de l'efficacité, en temps réel si possible, n'ont pas encore été établis; des travaux sont en cours à ce sujet.

6.0 Questions en suspens

Il reste un certain nombre de questions à examiner en ce qui concerne les antiviraux :

• Mise au point définitive de plans d'utilisation des antiviraux à l'échelle provinciale et territoriale;
• Mise en oeuvre d'une stratégie prophylactique antivirale nationale et facilitation de l'élaboration d'un plan national de prophylaxie;
• Définition des processus et des déclencheurs de la modification de la stratégie antivirale durant une pandémie, notamment : élaboration de lignes directrices cliniques fondées sur de nouvelles données épidémiologiques, détermination du point à partir duquel il faut passer à une stratégie de traitement par priorité dans l'éventualité d'une pandémie grave, établissement d'un plan d'intervention rapide en cas d'effets secondaires graves (responsabilité conjointe avec les planificateurs de la surveillance);
• Établissement de protocoles relatifs à la surveillance de l'efficacité des médicaments antiviraux;
• Facteurs à considérer par rapport à la constitution de réserves d'antiviraux par des individus à des fins personnelles ou par le secteur privé pour assurer la continuité des opérations;
• Mise au point d'outils pour la stratégie de traitement précoce, y compris de documents de communication destinés au personnel soignant et à la population qui expliquent l'utilisation appropriée des antiviraux;
• Mise au point définitive de protocoles relatifs à la surveillance de la résistance aux médicaments antiviraux (responsabilité conjointe avec les laboratoires et les planificateurs de la surveillance);
• Lignes directrices relatives à l'utilisation des antiviraux en temps de pénurie;
• Évaluation continue de la taille, de la composition et de l'utilisation de la RNA à la lumière des dernières données scientifiques, études de modélisation, préparations et substances antivirales et meilleures pratiques internationales.

7.0 Considérations relatives aux recherches futures

La recherche sur le développement et sur l'utilisation des antiviraux dans le traitement et la prophylaxie des personnes atteintes de grippe a été définie comme une priorité au cours de l'Atelier national sur les priorités de la recherche sur l'influenza, tenu en 2005. Il s'agirait notamment d'études sur des approches nouvelles des antiviraux actuels et de recherches sur le développement et l'évaluation de nouveaux antiviraux. Les Instituts de recherche en santé du Canada ont mis sur pied un programme de recherche subventionnée sur les pandémies, ce qui a ouvert la voie à plusieurs études canadiennes ainsi qu'à la création de réseaux de chercheurs canadiens. D'autres pays ont entrepris des travaux de recherche semblables. Il existe maintenant plusieurs réseaux internationaux qui surveillent activement la résistance aux antiviraux; un Réseau de recherche clinique sur la grippe en Asie du Sud-Est a récemment été lancé en réponse à la crise du H5N1.

Certaines des questions importantes sur l'efficacité des protocoles de traitement ne peuvent trouver réponse qu'au moment de l'émergence des souches pandémiques. Il faudra faire des essais cliniques rapides pour déterminer l'utilisation optimale de ces antiviraux. Au Canada, un Réseau de recherche sur les nouvelles maladies infectieuses est en train d'être établi. Ce réseau visera à rassembler les chercheurs universitaires et gouvernementaux avant que ne se produise une urgence massive (p. ex. pandémie) en vue de l'établissement de protocoles de recherche, d'approbations éthiques préalables et de mécanismes d'approbation éthique rapide qui permettront de lancer rapidement des projets d'étude au besoin.

Certaines questions relatives à la recherche sur les antiviraux doivent également être approfondies :

7.1 Phase prépandémique

• Protocoles des études épidémiologiques rapides durant une pandémie qui visent notamment à établir les groupes à risque, les taux d'attaque et les manifestations (il faut aussi déterminer les chercheurs et les réseaux potentiels, les mécanismes de financement et le processus d'examen déontologique, entre autres);
• Protocoles des études cliniques rapides durant une pandémie (encore une fois, détermination des chercheurs et des réseaux potentiels, des mécanismes de financement et du processus d'examen déontologique, entre autres);
• Évaluation et diagnostic des patients :
  • comment améliorer le diagnostic clinique,
  • amélioration des tests diagnostiques,
  • facteurs prédictifs de la gravité de la maladie ou de l'échec du traitement;
• Traitement antiviral :
  • innocuité et efficacité des antiviraux dans le traitement et la prophylaxie des enfants de moins de 1 an et des groupes à risque élevé (p. ex. femmes enceintes, personnes immunodéprimées, personnes âgées atteintes d'une affection sous-jacente),
  • données plus solides sur l'efficacité des inhibiteurs de la neuraminidase par rapport à la réduction des complications, des hospitalisations et de la mortalité,
  • avantages d'un traitement retardé,
  • utilisation d'un traitement d'association dans diverses populations;
• Prophylaxie antivirale – innocuité et efficacité d'une prophylaxie prolongée;
• Résistance aux antiviraux :
  • mécanismes de résistance aux deux classes d'antiviraux,
  • évaluation des conséquences biologiques (p. ex. infectiosité, virulence) de la résistance,
  • comment prévenir ou réduire la résistance;
• Mise au point de nouveaux médicaments antiviraux;
• Efficacité des stratégies de distribution d'antiviraux;
• Attitudes du public et des travailleurs de la santé à l'égard de l'utilisation des antiviraux, y compris des priorités de traitement;
• Événements indésirables – incidence, facteurs prédictifs, mécanismes.

7.2 Phase pandémique/postpandémique

• Études épidémiologiques rapides visant notamment à établir les groupes à risque, les taux d'attaque et les manifestations;
• Études cliniques rapides visant à déterminer l'efficacité des schémas thérapeutiques (y compris des traitements d'association) contre la souche pandémique, les modifications nécessaires et les avantages d'un traitement retardé;
• Évaluation et diagnostic des patients :
  • comment améliorer le diagnostic clinique,
  • amélioration des tests diagnostiques,
  • facteurs prédictifs de la gravité de la maladie ou de l'échec du traitement;
• Enquêtes sur les effets indésirables graves;
• Efficacité des stratégies de distribution d'antiviraux.

Remerciements

Cette annexe a été rédigée par le Groupe de travail sur l'utilisation d'antiviraux du Comité de la grippe pandémique :

• Coprésidente, Patricia Huston, Agence de la santé publique du Canada
• Coprésidente, Susan Tamblyn, consultante en santé publique
• Fred Aoki, Université du Manitoba
• Caroline Alfieri, hôpital Sainte-Justine
• Shiv Brar, Santé Canada
• Kun Cao, Santé Canada
• Gerald Evans, Université Queen's
• Alfred Gin, Centre des sciences de la santé
• Todd Hatchette, Université Dalhousie
• Martin Petric, Réseau de préparation des laboratoires à une pandémie d'influenza
• Louise Pelletier, Agence de la santé publique du Canada
• Barbara Raymond, Agence de la santé publique du Canada
• Danuta Skowronski, Comité consultatif national de l'immunisation
• Grant Stiver, Université de la Colombie-Britannique

Avec la collaboration de :

• Pamela Clarke, Agence de la santé publique du Canada
  Carolyn Lacaille, Agence de la santé publique du Canada

Références

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3. Aoki FY, Macleod MD, Paggiaro P et al. Early administration of oral oseltamivir increases the benefits of influenza treatment. J Antimicrob Chemother 2003;51:123-29.
4. Balicer RD , Huerta M, Davidovitch N et al. Cost benefit of stockpiling drugs for influenza pandemic. Emerg Infect Dis 2005; 11:1280-82.
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6. Kaiser I, Wat C, Mills T et al. Impact of oseltamivir treatment on influenza-related lower respiratory tract complications and hospitalizations. Arch Intern Med 2003;163:1667-72.
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9. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention and Control of Influenza: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2008. MMWR 2008;57(No.RR -7):1-60.
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24. Division de la santé publique et Direction générale des soins à domicile de longue durée Ministère de la Santé et des Soins de longue durée. A guide to the control of respiratory infection outbreaks in long-term care homes. Oct 2004.
    URL : www.health.gov.on.ca/english/providers/pub/pubhealth/ltc_respoutbreak/ltc_respoutbreak.pdf. Date de la dernière consultation : 9 novembre 2008.

Appendice 1 – Définition des infrastructures essentielles

Selon Sécurité publique Canada, les « infrastructures essentielles » du Canada sont les installations, réseaux, moyens et biens physiques et ceux de la technologie de l'information, dont la défaillance ou la destruction entraînerait de graves répercussions sur la santé, la sécurité ou le bien être économique des Canadiens et des Canadiennes, ou encore sur le bon fonctionnement des gouvernements du pays. Le tableau ci dessous énumère les dix secteurs visés par le Programme national de fiabilité des infrastructures essentielles* et présente des exemples de sous secteurs pour chacun d’entre eux.

1. Énergie et services publics (systèmes de production d’énergie électrique, de gaz naturel et de pétrole ainsi que leurs réseaux de transport);
2. Technologie de l’information et des communications (systèmes, logiciel, matériel et réseaux de télécommunications et de radiodiffusion, y compris Internet);
3. Finances (opérations bancaires, valeurs mobilières et investissements);
4. Soins de santé (hôpitaux, établissements de soins de santé et de réserve de sang, laboratoires et produits pharmaceutiques);
5. Nourriture (sécurité, distribution, agriculture et industrie alimentaire);
6. Eau (eau potable et gestion des eaux usées);
7. Transports (voies aériennes, ferroviaires, maritimes et terrestres);
8. Sécurité (sécurité contre les armes chimiques, biologiques, radiologiques et nucléaires, matières dangereuses, recherche et sauvetage, secours d’urgence et barrages);
9. Gouvernement (services, installations, réseaux d’information, biens gouvernementaux et sites et monuments nationaux privilégiés);
10. Fabrication (base industrielle de la défense, industrie chimique).

Des plans nationaux de protection des infrastructures essentielles sont en train d’être établis. Il est possible qu’un certain nombre de provinces et de territoires utilisent des définitions modifiées des secteurs des infrastructures essentielles, mais les concepts restent essentiellement les mêmes.

* Sécurité publique Canada. À propos des infrastructures essentielles. URL : http://www.securitepublique.gc.ca/prg/em/nciap/about-fra.aspx (date de la dernière consultation : 23 décembre 2008).

Appendice 2 - Cadre de priorisation des médicaments antiviraux

13 avril 2010

Table des matières

• 1.0 Introduction
• 2.0 Cadre de priorisation des médicaments antiviraux
• 3.0 Points à examiner pour la mise en œuvre du Cadre de priorisation des médicaments antiviraux
  • 3.1 Caractéristiques et fardeau de la maladie (épidémiologie de la pandémie)
  • 3.2 Caractéristiques du médicament antiviral
  • 3.3 Considérations d’ordre éthique
  • 3.4 Stratégies concernant les antiviraux
  • 3.5 Considérations logistiques
  • 3.6 Acceptabilité du programme
  • 3.7 Considérations d’ordre juridique
  • 3.8 Groupes prioritaires potentiels
• 4.0 Mise en œuvre du cadre de priorisation des médicaments antiviraux
• 5.0 Références

Annexe 1 – Données et renseignements nécessaires à la prise de décisions sur la priorisation des antiviraux
Annexe 2 – Principes éthiques pertinents à considérer
Annexe 3 – Objectifs et valeurs tirés du dialogue sur l’utilisation d’antiviraux
Annexe 4 – Définition des infrastructures essentielles
Annexe 5 – Cadre de priorisation des médicaments antiviraux – Outil de discussion (ébauche)

1.0 Introduction

Le Canada a constitué des réserves de médicaments antiviraux afin de faire face à une pandémie du virus de l’influenza. Cependant, certaines circonstances comme une forte demande ou une résistance aux antiviraux pourraient faire en sorte que l’on se retrouve avec une quantité de médicaments antiviraux insuffisante pour répondre aux besoins. Le Cadre de priorisation des médicaments antiviraux a été élaboré afin d’orienter le processus visant à déterminer l’ordre des priorités d’utilisation en cas de pénurie de médicaments antiviraux. Ce cadre permet d’identifier et de prendre en compte tous les facteurs pertinents pouvant mener à la formulation de recommandations.

Le Cadre de priorisation des médicaments antiviraux s’inspire du Cadre de priorisation des vaccins pandémiques ⁽¹⁾ qui a été utilisé avec succès pour l’élaboration des directives ayant donné lieu à une campagne de vaccination séquentielle contre le virus pandémique H1N1 à l’automne 2009. Les deux documents sont basés sur le cadre Erickson-De Wals ⁽²⁾ qui est familier à tous les planificateurs de la santé publique au Canada.

2.0 Cadre de priorisation des médicaments antiviraux

Le Cadre proposé pour la priorisation des médicaments antiviraux (voir Tableau 1) est constitué d’une série de critères qui sont répartis en quatre catégories principales : les preuves scientifiques, les considérations d’ordre éthique, les enjeux liés aux programmes et les considérations supplémentaires liées aux politiques. Des questions clefs sont déterminées par ailleurs en fonction de chacun des critères. Bien que les éléments scientifiques constituent le pilier essentiel sur lequel repose l’ensemble des critères, tous sont néanmoins pertinents en vue de la formulation des recommandations.

Tableau 1 Cadre de priorisation des médicaments antiviraux

Catégorie	Critères	Questions clés
1. Preuves scientifiques	a. Caractéristiques et fardeau de la maladie	Quelle est l’incidence prévue relativement au nombre des malades et à la gravité de la maladie? Quelles sont les personnes les plus affectées relativement à la maladie, aux complications et aux décès? Existe-t-il des prédicteurs de la gravité de la maladie?
	b. Caractéristiques du médicament antiviral	Que sait-on de l’efficacité du médicament, notamment pour limiter les complications graves? Y-a-t-il des différences précises selon l’âge ou le profil de risque? Des possibilités de changement des modalités de traitement (p. ex. dose, durée, polythérapie) ont-elles été proposées? L’un des antiviraux suscite-t-il une résistance? L’innocuité des médicaments pose-t-elle des inquiétudes? Quelles sont les consignes d’utilisation approuvées? Existe-t-il une surveillance post-commercialisation efficace?
2. Considérations d’ordre éthique	Éléments éthiques	Quels principes et valeurs éthiques devraient être appliqués? Comment influent-ils sur la décision? Les recommandations sont-elles justes et équitables?
3. Enjeux liés aux programmes	a. Stratégies propres aux antiviraux	Quelles stratégies sont envisageables (p. ex. en se basant sur les études de modélisation)? Les stratégies proposées répondent-elles aux objectifs pandémiques? Si oui, comment? Y a-t-il des lacunes importantes dans nos connaissances qui affectent nos choix de stratégies? Ces lacunes peuvent-elles être comblées par des recherches ponctuelles? Quels autres facteurs pourraient influer sur nos stratégies (p. ex. phase pandémique, disponibilité du vaccin pandémique)?
	b. Logistique	De quelles quantités d’antiviraux auxquels le virus de la pandémie est sensible dispose-t-on? Quelle est la proportion d’antiviraux dans les réserves gouvernementales? Quels mécanismes sont en place pour encadrer leur utilisation? Quelle quantité d’antiviraux a-t-on prévue pour chaque groupe prioritaire potentiel? Les populations visées sont-elles facilement accessibles?
	c. Acceptabilité du programme	Quelles sont les valeurs du public et des groupes d’intérêts qui peuvent contribuer aux décisions sur la priorisation des antiviraux? Devrait-on modifier le plan selon la perception du public et des fournisseurs au sujet du degré de gravité de la maladie ou des risques du médicament antiviral?
4. Considérations supplémentaires liées aux politiques	a. Considérations d’ordre juridique	Existe-t-il des considérations juridiques qui s’appliquent?
	b. Conformité des programmes	Quelle est la démarche des autres pays? Quel est le degré acceptable de variation entre les provinces et les territoires?
	c. Considérations d’ordre politique	Le plan de priorisation proposé sera-t-il exempt de controverses tant au Canada que sur la scène internationale?

 

3.0 Points à examiner pour la mise en œuvre du Cadre de priorisation des médicaments antiviraux

Selon l’Annexe E du Plan canadien de lutte contre la pandémie d’influenza – Utilisation des médicaments antiviraux durant une pandémie ⁽³⁾ – le traitement antiviral précoce des cas cliniques est la principale stratégie pandémique au Canada. Si l’on tient compte de toutes les réserves de médicaments antiviraux accumulées, on dispose de suffisamment d’antiviraux pour traiter 20 à 25 % de la population canadienne. L’autre mesure recommandée pour lutter contre la pandémie consiste à surveiller les éclosions confirmées par les laboratoires dans les établissements de soins de santé fermés et autres centres fermés où résident des personnes à risque élevé, comme c’est le cas avec les éclosions de grippe saisonnière. Lors de la période d’alerte pandémique, les mesures envisagées incluent le traitement des personnes exposées à un nouveau virus et la prophylaxie post-exposition dans les cas de contacts étroits avec les patients. Aucune autre mesure prophylactique n’est recommandée durant la pandémie.

Les objectifs canadiens de lutte conte la pandémie constituent une solide orientation quant aux choix à faire lors de l’application du programme de traitement aux antiviraux lors d’une pandémie. Ces objectifs sont énoncés dans le Plan canadien de lutte contre la pandémie d’influenza dans le secteur de la santé ⁽⁴⁾ :

… premièrement, de réduire au minimum la morbidité grave et la mortalité en général et, deuxièmement, de réduire au minimum les perturbations sociales résultant d’une pandémie d’influenza au sein de la population canadienne.

Bien que l’approche la plus probable en matière d’ordre de priorité est de limiter le traitement aux personnes les plus affectées (ou celles susceptibles de le devenir), les stratégies peuvent toutefois varier en fonction de circonstances pouvant mener à une pénurie d’antiviraux et à la mise en place d’un plan de priorisation. Les études de modélisation peuvent contribuer à définir les meilleures stratégies qui permettront d’optimiser les résultats à partir des médicaments disponibles.

Le processus visant à recourir au présent cadre pour mettre en place un plan précis de priorisation des antiviraux implique que l’on tienne compte des données probantes relatives à chacun des critères et aux questions clés applicables qui figurent dans le Tableau 1, tout en intégrant ensuite les résultats selon les groupes cibles potentiels. La formulation de recommandations de priorisation ne sera sans doute pas facile. Toutes les données requises ne sont ou ne seront pas nécessairement disponibles. Ainsi, l’intégration des cibles visées en fonction de la gravité de la maladie, des conditions sous-jacentes et de l’âge (qui pourraient être suggérées par l’épidémiologie de la pandémie), des priorités professionnelles ou de certains milieux pourrait s’avérer des plus compliquée.

Les besoins potentiels en données et en renseignements pour chacun des critères sont résumés à l’Annexe 1. Certaines de ces données ne seront disponibles qu’à la suite d’études spéciales dont les protocoles et les dispositions devront être déterminés à l’avance. Certains indicateurs, comme la définition du taux de mortalité, peuvent être interprétés de bien des manières toutes aussi valables les unes que les autres (voir section 3.1). On devrait aussi tenir compte des principes et des valeurs éthiques. Une meilleure compréhension des valeurs du public et des groupes d’intérêts serait par ailleurs des plus utiles quand viendra le temps de soupeser les différents choix et de prendre des décisions.

Les sections qui suivent soulignent les lacunes dans les données et certains des obstacles potentiels concernant les considérations du critère.

3.1 Caractéristiques et fardeau de la maladie (épidémiologie de la pandémie)

La connaissance épidémiologique de la pandémie et du fardeau de la maladie constitue l’un des éléments les plus importants qui aideront à formuler les recommandations sur les antiviraux, notamment pour l’établissement d’un ordre de priorité des bénéficiaires. Idéalement, on aimerait pouvoir utiliser les données épidémiologiques canadiennes sur les caractéristiques des maladies. Cependant, la prise de décisions ne pourra être retardée si de telles données ne sont pas disponibles. Dans les circonstances, il est à espérer que des données épidémiologiques complètes émergeront rapidement des régions du globe atteintes en premier lieu par la pandémie. Quand elles seront disponibles, les données canadiennes pourront être utilisées pour valider ou adapter le plan en conséquence.

Les données épidémiologiques sont importantes à la fois pour comprendre quelles sont les personnes qui risquent le plus des complications médicales et pour prévoir l’utilisation des antiviraux. Les principales mesures épidémiologiques qui sont susceptibles d’affecter l’ordre de priorité sont la transmission du virus, les taux d’attaque ainsi que le taux et le scénario de morbidité et de mortalité.

L’identification des groupes qui risquent le plus de connaître des conséquences défavorables (hospitalisation, admission aux soins intensifs (USI), besoin d’un respirateur, ou décès) permettra de cibler les populations ayant un plus grand besoin d’antiviraux. L’analyse épidémiologique des données de surveillance permettra d’identifier les facteurs de risque sous-jacents pouvant entraîner une grave maladie. Voir à cet égard la liste des états à risque élevé déjà établie par le CCNI ou les nouvelles conditions identifiées dans le cadre de la pandémie. Les milieux à risque élevé doivent être déterminés. Par exemple, les collectivités éloignées et isolées étaient considérées à risque élevé lors de la pandémie de H1N1 en 2009, souvent à cause des conditions de vie qui favorisent la promiscuité, du nombre important d’individus souffrant de problèmes médicaux sous-jacents et d’un d’accès limité aux soins de santé. Les études épidémiologiques ou cliniques pourraient permettre aussi d’identifier d’autres prédicteurs de maladies graves, c.-à-d. que les présentations cliniques pourraient servir à mieux cibler les traitements.

Les données sur la mortalité peuvent être exprimées de différentes façons, p. ex. selon le nombre ou le taux de décès par âge ou par groupe à risque, ou selon le nombre d’années potentielles de vie perdues (APVP); ce nombre peut ensuite être affiné en calculant le nombre d’années de vie saine perdues ou le nombre d’années de vie productive perdues. Choisir un seul de ces indicateurs de mortalité soulève des questions éthiques quant à la valeur de certaines vies par rapport à d’autres (p. ex. celle des jeunes ou des personnes âgées). L’utilisation des APVP s’appuie sur l’observation voulant que, contrairement aux situations de grippe saisonnière, la mortalité se déplace pour atteindre les plus jeunes en temps de pandémie ⁽⁵⁾.

Un autre facteur consiste à savoir si l’on devrait traiter en priorité les personnes qui sont les plus susceptibles de transmettre la maladie afin de réduire les risques de contagion. Habituellement, on évaluerait le risque que des travailleurs de la santé infectés pourraient faire courir à leurs patients vulnérables et le rôle des enfants qui pourraient transmettre la grippe à leurs familles et à la collectivité en général. Cependant, la réduction de l’infectiosité par un traitement antiviral précoce n’a pas encore démontré son efficacité.

À l’Annexe E, il est suggéré que l’on continue d’utiliser les antiviraux pour contrôler les éclosions en milieu institutionnel, que ce soit pendant une pandémie ou pour les vagues de grippe saisonnière. Les risques d’éclosion dans les centres de soins de longue durée peuvent varier selon la nature du virus pandémique et ses caractéristiques ainsi que selon l’âge de l’individu affecté. Par exemple, pendant la pandémie de H1N1 en 2009, rares sont les éclosions qui se sont produites dans les foyers de soins de longue durée pour personnes âgées.

3.2 Caractéristiques du médicament antiviral

Il existe plusieurs facteurs clés à considérer relativement aux médicaments antiviraux eux-mêmes, soit l’efficacité, l’innocuité et le profil de résistance du virus pandémique.

Il est important de considérer l’impact du traitement sur la durée de la maladie et sur la réduction potentielle de l’infectiosité pour savoir s’il faut ou non prioriser le traitement des travailleurs de la santé ou d’autres travailleurs à l’emploi des infrastructures essentielles.
 
Quand des médicaments sont administrés à un grand nombre de personnes, il est possible que des effets secondaires inattendus soient détectés. Cela peut altérer le ratio avantage-risque et nécessiter une réévaluation des recommandations au niveau du traitement.

Une résistance aux antiviraux peut se manifester d’elle-même ou émerger pendant ou après le traitement. Le risque de résistance est plus important dans le cas des récepteurs M2 (qui ne sont pas recommandés à des fins uniques de traitement) et moins élevé avec le zanamivir. Si la résistance devait s’étendre à l’oseltamivir, le zanamivir deviendrait le seul traitement possible. Cela représenterait de grands défis parce que l’approvisionnement se limite à environ 20 % de la réserve actuelle (de quoi traiter approximativement 5 % de la population) et, qui plus est, le zanamivir ne peut pas être utilisé aussi largement que l’oseltamivir. Le zanamivir ne convient pas aux enfants de moins de 7 ans, aux personnes souffrant d’allergies respiratoires ou qui ne peuvent pas se servir d’un inhalateur (p. ex. certaines personnes âgées et certains patients en centres d’hébergement et les jeunes enfants), aux personnes ayant de graves troubles respiratoires (parce que la biodisponibilité du médicament serait neutralisée). Il ne convient pas pour le traitement de patients gravement malades s’il est prouvé que le virus pandémique se reproduit en dehors du système respiratoire.

Une prise de décisions appropriée repose sur un programme de surveillance solide et ponctuel quant à l’utilisation du traitement antiviral, sa résistance et son efficacité. Le niveau de la réserve de médicaments antiviraux devrait être contrôlé, tout comme le type de patients traités, de façon à évaluer dans quelle mesure les individus à risque élevé et les autres groupes ciblés (p. ex. les travailleurs de la santé) reçoivent bien le traitement.

3.3 Considérations d’ordre éthique

L’OMS a récemment publié des directives sur les considérations d’ordre éthique dans l’élaboration d’un plan d’intervention face à une pandémie d’influenza ⁽⁶⁾. Le chapitre 3 de ces directives porte sur l’établissement d’un ordre de priorité et un accès équitable aux mesures thérapeutiques et prophylactiques. Les recommandations principales portent notamment sur un processus qui permettrait d’établir les priorités et de favoriser un accès équitable aux antiviraux. Ce processus mettrait à contribution la société en général ainsi que les groupes d’intérêts pertinents et il intègrerait des mécanismes préétablis pour l’examen des décisions et la diffusion de renseignements ponctuels et exacts auprès du grand public.

L’OMS cite les principes clés suivants à considérer dans l’élaboration des critères de priorisation :

• Utilité (le principe d’agir pour optimiser le bien-être de tous) – que ce soit pour le bénéfice des individus ou de la collectivité,
• Équité (la répartition équitable des avantages et des fardeaux) – ce principe peut parfois s’opposer à l’utilité,
• Âge – p. ex. la notion « d’avoir vécu une bonne vie » (l’idée que chacun a droit à une juste durée de vie en bonne santé). L’OMS souligne que les avis divergent sur ce critère et que les critères de priorisation selon l’âge ne devraient être adoptés qu’à l’issue d’une vaste consultation populaire,
• Aucune discrimination fondée sur des caractéristiques inappropriées comme le genre, la race et l’ethnie, la religion, l’affiliation politique, le pays d’origine ou l’état socio-économique,
• Objectifs de la stratégie des médicaments antiviraux (à noter que certains objectifs envisagés pourraient être incompatibles).

 

Plusieurs provinces canadiennes, par ex. le Québec et l’Alberta ^(11-12), ont élaboré leurs propres lignes directrices exhaustives en matière d’éthique pour la planification en cas de pandémie tandis que d’autres ont adopté le cadre éthique de planification en cas de pandémie préparé par le Centre conjoint sur la bioéthique (Joint Centre for Bioethics) de l’Université de Toronto ^(13-14). Les principes et valeurs éthiques qui sont définis dans le présent cadre et dans le PCLPI sont résumés à l’Annexe 2.

On retrouve de nombreux débats éthiques pertinents dans la littérature scientifique ^(15-20). Une analyse complète des enjeux éthiques sur la priorisation des médicaments antiviraux excèderait la portée du présent document, mais les enjeux portant sur les principes d’équité (y compris l’accès aux médicaments sans contrainte financière) et leur application aux décisions de priorisation des vaccins sont à souligner. L’OSM et le PCLPI citent tous les deux l’équité comme principe éthique important devant figurer dans une planification informée en cas de pandémie. Cependant, d’autres principes éthiques sont à examiner, comme l’utilité et l’optimisation du ratio risque-avantage.

3.4 Stratégies concernant les antiviraux

Les objectifs de lutte contre la pandémie sont énoncés au début de la section 3.0. Afin d’appuyer l’ensemble de ces objectifs, on définit à l’Annexe E les objectifs de la stratégie nationale concernant les antiviraux comme suit :

• réduire la gravité et la durée de la maladie (notamment par une diminution de l’incidence de complications, des hospitalisations et des décès),
• atténuer les perturbations sociales en réduisant l’impact de l’absentéisme au travail attribuable à la maladie dans les infrastructures essentielles, et
• réduire le degré et la durée de l’excrétion virale et possiblement limiter ainsi la contagion. 

 

Si l’établissement d’un ordre de priorité est nécessaire, des choix devront être faits en fonction de l’importance relative des objectifs. Par exemple, en cas de pandémie modérée, on se concentrera d’abord sur le premier objectif, et partant sur la réduction de la gravité de la maladie plutôt que sur sa durée. Une pandémie modérée a peu de chances d’occasionner des perturbations sociales, ce qui rend le deuxième objectif moins important.

Si le traitement ne peut pas être offert à toute personne malade comme il est proposé à l’Annexe E, les antiviraux pourraient être utilisés de différentes façons pour atteindre les objectifs. Par exemple, pour réduire le nombre de cas graves et de décès, on pourrait se concentrer en priorité sur les personnes les plus susceptibles de tomber malade ou de décéder, et/ou on pourrait inclure les travailleurs de la santé afin de conserver les capacités opérationnelles du système de santé et ainsi maximiser les chances pour tous d’obtenir des soins de santé optimaux. Toute la société risque d’être ébranlée par une pandémie plus ou moins grave (de modérée à virulente) à cause du fort taux d’absentéisme au travail. La vaccination des premiers intervenants (policiers, pompiers, ambulanciers) et autres travailleurs essentiels pourrait réduire de beaucoup les répercussions additionnelles dues à la perte de ces services cependant, une telle approche ne sera peut-être pas nécessaire en cas de pandémie modérée.

Les stratégies varieront aussi en fonction d’une pénurie appréhendée d’antiviraux. Une demande plus forte que prévue pourrait ne nécessiter que de modestes ajustements à la stratégie de traitement combinés à une communication efficace auprès des dispensateurs de soins de santé et du public. Si la résistance au médicament exclut le recours à l’oseltamivir, il faudra davantage encadrer la priorisation pour une meilleure utilisation des réserves limitées de zanamivir. Si les différentes formes de traitement s’avèrent inefficaces ou si les médicaments antiviraux ne peuvent pas être livrés en temps et lieu, il pourrait être justifié de reconsidérer les stratégies de prévention.

La modélisation de l’impact des différentes stratégies pourrait être extrêmement utile afin d’identifier les meilleurs moyens d’optimisation des résultats ^(21-25). Des modèles utiles ainsi que des publications pertinentes pourraient être obtenus auprès des réseaux canadiens de modélisation pandémique ou de l’OMS.

Les stratégies concernant les antiviraux doivent aussi tenir compte des autres mesures d’intervention en cas de pandémie, particulièrement la disponibilité des vaccins. Lorsque le vaccin sera disponible, les besoins en matière d’antiviraux diminueront considérablement. Inversement, si l’accessibilité aux vaccins est retardée, il y aura une demande continue d’antiviraux qui pourrait excéder les réserves.

3.5 Considérations logistiques

Les principales considérations logistiques consistent à identifier les quantités d’antiviraux disponibles, prévoir leur utilisation par les personnes touchées au sein des groupes cibles et évaluer la faisabilité de la mise en œuvre des recommandations proposées en matière de priorisation.

Il est important d’identifier tous les antiviraux potentiellement utilisables, étant donné le profil de résistance du virus pandémique. Les sources possibles d’approvisionnement sont les réserves nationales, les réserves provinciales et les réserves privées (p. ex. celles détenues par certains gros employeurs ou les établissements de soins de santé). Il est possible que les fabricants aient des réserves additionnelles à vendre au gouvernement ou que des antiviraux soient disponibles commercialement. Il pourrait toutefois s’avérer plus difficile de contrôler l’utilisation des antiviraux qui ne font pas partie des réserves gouvernementales. Des autorisations d’urgence pourraient être nécessaires dans les cas d’utilisation non approuvée du médicament (p. ex. la prescription de l’oseltamivir pour les bébés de moins d’un an) ou d’accessibilité à des nouveaux médicaments (p. ex. le péramivir IV).

La demande et l’utilisation sont difficiles à prévoir. En plus des facteurs épidémiologiques comme la gravité de la pandémie, l’utilisation dépend de l’accessibilité des populations cibles et des éléments qui influencent la présentation opportune pour des soins, comme le choix des stratégies concernant les antiviraux. La taille de la réserve nationale a été établie en fonction d’un taux de présentation pour des soins de 50 %. Ce taux est calculé sur le modèle Meltzer et se fonde essentiellement sur l’expérience américaine des pandémies de 1957 et 1958 ⁽²⁶⁾. On ignore si cette expérience passée est réaliste pour le Canada et il faudra réévaluer la situation au fur et à mesure de l’arrivée de nouvelles données.

L’efficacité des antiviraux est très limitée s’ils sont administrés 48 heures après l’apparition de la maladie, sauf chez des patients gravement atteints ou immunodéficients. L’application efficace d’une stratégie de traitement précoce repose sur une sensibilisation du public et des fournisseurs au besoin de commencer le traitement dans les 48 heures qui suivent l’apparition de la maladie, préférablement dans les 12 à 24 heures, ainsi que sur un accès rapide aux antiviraux. Une sensibilisation du public visant à promouvoir l’importance des soins de santé opportuns pourrait donner lieu à une plus grande utilisation des réserves. Cette question ne se pose pas si le traitement est recommandé pour toutes les personnes malades qui présentent un certain profil de risque sous-jacent. Cependant, il pourrait être difficile de prévoir à un stade plus précoce les autres catégories de la population pour qui la maladie pourrait avoir de graves conséquences.

Les estimations devraient aussi tenir compte du gaspillage des ressources, notamment le traitement inévitable des personnes souffrant d’un quelconque syndrome grippal et qui, en fait, ont une infection attribuable à un autre type de virus respiratoire. On ignore dans quelle mesure d’autres virus, y compris les virus de la grippe saisonnière, vont cocirculer avec la souche pandémique. La stratégie actuelle des laboratoires ne permet pas des tests de routine qui aideraient au diagnostic, à l’exception de cas très précis. Une mise en œuvre agressive de la stratégie de traitement précoce visant à maximiser les avantages conduirait inévitablement à un excès de traitement, sans que l’on puisse prédire la portée de ces débordements.

Pour tout plan de priorisation, il est important d’évaluer la faisabilité de la mise en œuvre des recommandations en recourant à une méthode qui permet de contrôler l’utilisation des vaccins sans nuire à l’accès rapide des groupes cibles. Les méthodes utilisées par une province ou un territoire pour mettre en place la stratégie de traitement précoce pourraient affecter aussi bien l’accessibilité aux antiviraux que leur taux d’utilisation. Si on ne dispose de médicaments que pour les plus gravement malades, un accès limité aux hôpitaux sera nécessaire. S’il faut aussi traiter les personnes ayant un profil de risque sous-jacent en début de maladie, il sera alors important de voir comment il est possible de les joindre rapidement, que ce soit par l’entremise de leurs médecins de famille ou de cliniques spéciales. Dans les milieux à risque élevé prioritaires, un prépositionnement des vaccins pourrait aider à améliorer une accès rapide.

Grâce à des contrôles de santé publique stricts ayant une application rigide des algorithmes cliniques, on pourrait préserver les approvisionnements en antiviraux. L’émission de certains jugements cliniques pourrait toutefois bénéficier à plus de patients.

Le télétriage et la prescription d’ordonnances pourraient s’avérer des outils pratiques pour traiter de grandes quantités de patients dans le délai requis, mais ces moyens ne constitueraient probablement pas des stratégies utiles si l’utilisation prioritaire des antiviraux est limitée aux personnes gravement atteintes. Le choix des dépôts pour la distribution des antiviraux dans une juridiction pourrait aussi avoir un impact – moins il y aura de sites sélectionnés pour entreposer les médicaments antiviraux, plus l’inventaire des réserves sera facile en cas de pénurie.

3.6 Acceptabilité du programme

Les inquiétudes particulières quant à l’acceptabilité du programme par le public et les groupes d’intérêts sont les suivantes :

• méconnaissance générale des antiviraux par le public et la communauté médicale,
• acceptabilité générale des choix prioritaires (liée à la façon dont le public perçoit la mortalité et la valeur de la vie),
• placement des enfants sur cette liste prioritaire,
• risque ou avantage perçu à recevoir un traitement antiviral,
• utilisation de médicaments ne comportant que des données limitées sur son innocuité et sur son efficacité clinique,
• réaction du public face aux signalements d’effets secondaires graves du médicament,
• nécessité d’un traitement en cas de pandémie perçue comme modérée.

Le dialogue du Groupe de travail sur l’utilisation d’antiviraux à des fins prophylactiques ⁽²⁷⁾ a permis de comprendre les croyances et les valeurs du public et des groupes d’intérêts par rapport à l’utilisation préventive des antiviraux. Les valeurs clés associées au processus de décision étaient l’aspect pratique, la justice et l’équité, la compassion pour les plus vulnérables, la sensibilisation et la participation du public, et le leadership du gouvernement (voir l’Annexe 3).

Le Centre conjoint sur la bioéthique (Joint Centre for Bioethics) de l’Université de Toronto, par l’entremise de son programme canadien de recherche en éthique appliquée à la pandémie (Canadian Program of Research Ethics in a Pandemic : http://www.canprep.ca/), participe actuellement à un projet de recherche qui comporte des discussions avec les groupes d’intérêts et des consultations avec le public sur les valeurs éthiques liées aux enjeux des pandémies. Ces initiatives et d’autres (p. ex. les données issues de sondages commandités par le gouvernement) devraient nous fournir des renseignements fort utiles sur les opinions du public et des groupes d’intérêts.

3.7 Considérations d’ordre juridique

On doit tenir compte de nombreux facteurs dans l’élaboration et l’utilisation d’un cadre de priorisation des médicaments antiviraux. Si les gouvernements choisissent de définir des groupes prioritaires pour l’accessibilité aux antiviraux, ils pourraient s’exposer à des restrictions imposées par la Charte canadienne des droits et libertés en vertu de l’article 15 (droits à l’égalité) et à l’article 7 (vie, liberté et sécurité de la personne). Il est donc important pour les gouvernements qui décident de définir des groupes prioritaires de conserver des preuves démontrant que ces décisions ont été prises en fonction de données scientifiques, sociales, logistiques et éthiques raisonnables. Ils devront aussi être en mesure de démonter que la composition de listes s’appuie sur des éléments raisonnables, rationnels et justes. De plus, la décision des politiques de créer ces listes prioritaires devra être largement communiquée de façon claire et cohérente. Le présent cadre de priorisation devra être suivi scrupuleusement, à moins que l’on doive y apporter des modifications suite à la révélation de nouvelles données probantes.

3.8 Groupes prioritaires potentiels

Il existe plusieurs approches possibles pour identifier les groupes cibles potentiels dans le contexte du présent cadre de priorisation. Les commentaires suivants sont classés en fonction des objectifs de la lutte antivirale qui figurent à l’Annexe E (voir la section 3.4). Cependant, on doit comprendre que ces objectifs pourraient faire l’objet de modifications.

Réduire la gravité et la durée de la maladie (notamment par une diminution des complications, des hospitalisations et des décès).

Cet objectif implique la prise en compte des groupes prioritaires potentiels suivants :

• Les personnes gravement malades – p. ex. les patients hospitalisés, ou ceux présentant des symptômes qui laissent présager une aggravation de la maladie (p.ex. essoufflement, douleurs à la poitrine ou altération de la conscience);
• Les personnes avec risque élevé de conséquences défavorables – l’identification des individus et des groupes de cette catégorie dépendra de l’analyse épidémiologique des malades qui sont les plus susceptibles de développer des complications liées à la grippe, de nécessiter une hospitalisation ou de décéder par suite d’une infection du virus pandémique. Les recommandations actuelles du CCNI ⁽²⁸⁾ identifient les groupes à risque élevé pour la grippe saisonnière selon l’âge et les affections médicales sous-jacentes¹ . Celles-ci identifiraient également ces personnes comme étant susceptibles de courir de graves risque durant une pandémie. Une analyse de l’épidémiologie pandémique pourrait également permettre d’identifier d’autres facteurs avec risque élevé de conséquences défavorables (p. ex. obésité morbide, asthme).
• Les personnes en santé (enfants, adultes, personnes âgées) – Il est possible que certains groupes d’âge se retrouvent avec des risques plus élevés de conséquences défavorables pendant la pandémie, ou, au contraire, soient relativement épargnés. Par exemple, s’il survenait une pandémie d’influenza H2, les personnes nées avant 1968 qui ont été exposées au virus H2 entre 1957 et 1968 pourraient déjà posséder une certaine immunité.
• Les personnes capables de transmettre l’infection aux individus à risque élevé – un traitement précoce des travailleurs de la santé, ou de l’entourage et contacts rapprochés des personnes à risque élevé, pourrait contribuer à réduire le risque de contagion chez les autres individus à risque élevé. Si le vaccin est disponible, cette dernière catégorie pourrait se limiter aux contacts des personnes qui ne peuvent pas être vaccinées (p. ex. les enfants de moins de six mois) ou qui sont peu susceptibles de répondre au vaccin (p. ex. les personnes immunodéficientes).
• Les milieux sélectionnés – cette catégorie pourrait inclure les collectivités éloignées et isolées, les établissements de soins de santé fermés et autres centres fermés comme les institutions correctionnelles. Les stratégies à considérer dans le contexte d’un plan de priorisation pourraient inclure le contrôle de l’éclosion tel que défini à l’Annexe E (traitement et prophylaxie après exposition au virus) ou seulement le traitement.

 

Réduire les perturbations sociales en diminuant l’impact de l’absentéisme attribuable à la maladie dans les infrastructures essentielles.

La gravité de la maladie et le taux d’absentéisme prévu détermineront en grande partie le niveau de perturbation sociale causée par les effets de la pandémie et, par la même occasion, le degré de priorisation qu’il faudra accorder au traitement des travailleurs d’infrastructures essentielles (certains groupes ou des groupes sélectionnés). Dans les milieux professionnels, il faudra mettre l’accent sur la notion de la personne qui accomplit la tâche (qui pourrait être un bénévole ou un membre de la famille) et non seulement sur la personne qui porte le titre de l’emploi. 

Les infrastructures essentielles sont définies à l’Annexe 4. À des fins de priorisation, on propose les regroupements suivants :

• Les travailleurs de la santé – le maintien d’un système de soins de santé efficace contribue largement à la réalisation du premier objectif de lutte contre la pandémie qui consiste à limiter les cas de morbidité graves et de mortalité, attribuables soit au virus pandémique ou à toute autre maladie ou blessure importante. La priorisation des travailleurs de la santé aide aussi à contrecarrer la propagation de l’infection aux patients vulnérables et prévient les éclosions de nouveaux cas. Le principe de réciprocité est donc approprié puisque ces travailleurs de la santé devront s’exposer à un niveau de risque plus élevé en ayant soin des personnes affectées par le virus pandémique.  Pour des raisons d’uniformité, penser à utiliser la même définition pour les travailleurs de la santé que celle pour la priorisation en matière de vaccination : Tous les travailleurs de la santé qui participent à l’intervention de lutte contre la pandémie ou qui dispensent des soins de santé essentiels ⁽²⁹⁾.
• Les premiers intervenants – les premiers intervenants (policiers et pompiers) font souvent face à des situations sanitaires d’urgence avec les services médicaux d’urgence (SMU).
• Les militaires – on devrait tenir compte des militaires impliqués dans des missions difficiles.
• Les autres travailleurs à l’emploi d’infrastructures essentielles – considérés comme utiles pour le maintien des services essentiels.

 

Réduire le degré et le temps de l’excrétion virale, limitant possiblement du même coup la contagion

La réalisation de cet objectif est plus hypothétique. Cependant, cette étape justifie en partie la priorisation des travailleurs de la santé.

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¹ Personnes souffrant de maladies chroniques sous-jacentes, résidents d’établissements de soins de longue durée, personnes âgées de 65 ans et plus, enfants sains âgés de 6 à 23 mois et femmes enceintes.

4.0 Mise en œuvre du cadre de priorisation des médicaments antiviraux

Le Groupe de travail sur les soins cliniques et les vaccins pandémiques a la responsabilité d’émettre des recommandations quant à la priorisation des antiviraux (si nécessaire) qu’étudiera le Réseau de santé publique. Ces recommandations s’appuieront sur une analyse de situation particulière à la pandémie.

Les suggestions liées à ce processus incluent les étapes suivantes :

• Décider si des personnes ou groupes additionnels (p. ex. éthiciens, concepteurs de modélisations) devraient ou non être invités à participer à ce processus. Il est particulièrement important d’avoir la participation des provinces et des territoires concernant les questions de faisabilité de la mise en œuvre et de la logistique des recommandations proposées, 
• Décider d’un format de réunion et évaluer si une rencontre en tête à tête est nécessaire,
• Décider s’il y aura des discussions avec des groupes d’intérêts ou d’autres consultations avant d’arriver à un plan définitif,
• Rassembler tous les renseignements de base afin de les présenter au Groupe de travail.
• Le Groupe de travail doit :
  • passer en revue toute l’information et discuter des questions soulevées par chacun des critères,
  • confirmer ou définir les buts et objectifs du programme revu et corrigé,
  • considérer les groupes cibles potentiels et l’utilisation des antiviraux,
  • organiser (ou du moins regrouper) les données sur l’utilisation des antiviraux et les groupes cibles proposés,
  • ajuster les données sur l’utilisation des vaccins / groupes cibles proposés selon les quantités disponibles,
• Diriger la consultation auprès des groupes d’intérêts le cas échéant, et modifier au besoin,
• Une fois que le plan de priorisation est en place, continuer à surveiller l’utilisation des antiviraux, leur résistance et leur efficacité afin d’en optimiser les effets.

 

Les annexes du présent document fournissent différents outils, tels qu’une liste des besoins en données et en renseignements qui devraient être réunis pour le Groupe de travail (Annexe 1) et l’ébauche d’un outil de discussion visant à aider les individus à mieux assimiler l’information et juger de son importance (Annexe 5).

On s’attend à ce que ceux qui formulent les recommandations fournissent une justification complète et identifient les facteurs qui ont pesé lourdement sur les décisions.

5.0 Références

Annexe 1 – Données et renseignements nécessaires à la prise de décisions sur la priorisation des antiviraux

Voici une liste des données et des renseignements qui seront nécessaires au processus d’établissement des priorités. Ces éléments devraient être recueillis, analysés et présentés à l’avance au groupe qui définira l’ordre de priorité afin de lui donner l’occasion de signaler tout renseignement ou analyse supplémentaire pouvant être utile à la prise de décisions.

1. Renseignements scientifiques

• Épidémiologie de la pandémie
  • Taux d’attaque (par groupe d’âge, si connu),
  • Taux de mortalité (par groupe d’âge),
  • Indicateurs du degré de gravité de la maladie, p. ex. taux de complications et d’hospitalisations,
  • Facteurs de risques pour les cas graves pouvant entraîner une hospitalisation et un décès, et prédicteurs de complications graves,
  • Susceptibilité de la population – données obtenues à la suite de tests d’analyse du sérum et de vaccinations, par groupes d’âge, pour déterminer l’existence d’une immunité dans la population,
  • Prédictions des futures vagues de pandémie.
• Renseignements sur les médicaments antiviraux
  • Données sur l’efficacité du médicament antiviral par groupe d’âge et profil de risque,
  • Susceptibilité du médicament antiviral et données sur sa résistance,
  • Données sur l’innocuité du médicament antiviral, notamment tout effet lié à l’âge.

 
2. Considérations d’ordre éthique

• Principes éthiques du PCLPI,
• Résultats des consultations publiques.

 
3. Enjeux liées aux programmes

• Stratégies concernant les antiviraux
  • Identification des différentes options,
  • Sommaire des faits probants et modélisation des différentes stratégies.
• Logistique
  • Disponibilité des antivirauxs, notamment leur quantité dans les réserves gouvernementales,
  • Renseignements sur les stratégies provinciales/territoriales de distribution et de surveillance,
  • Taille de la population canadienne et des provinces et territoires selon l’âge et le sexe (données par période de 5 ans),
  • Taille de tous les sous-groupes de population proposés et/ou des catégories à risque,
  • Estimation des besoins d’antiviraux et de leur utilisation.
• Acceptabilité
  • Résultats des consultations avec le public et les groupes d’intérêts, ainsi que des revues de presse et des sondages d’opinion.

 
4. Autres considérations relatives aux politiques

• Plans de distribution d’antiviraux d’autres pays, surtout ceux des Etats-Unis,
• Identification d’autres enjeux potentiels importants par l’entremise d’analyses des politiques et de conseils juridiques, au besoin (notamment les questions de responsabilité légale).

 

 

Annexe 2 – Principes éthiques pertinents à considérer

Principe éthique (PCLPI – 2006)	Applicabilité à la stratégie de priorisation des antiviraux
Protéger et promouvoir la santé publique.	Prémisse sous-jacente d’un programme de distribution d’antiviraux (mais il existe différentes façons de faire).
Assurer l’équité et la justice distributive (répartition équitable des ressources selon les besoins).	Élaborer des critères justes pour la priorisation Définir de multiples applications possibles.
Respecter la dignité des personnes.	Assurer une démarche uniforme quant aux décisions visant la priorisation.
Avoir recours aux mesures les moins restrictives (aller à l’encontre de l’autonomie personnelle seulement dans la mesure nécessaire visant à assurer le bien collectif).	Les décisions visant la priorisation peuvent perturber la relation habituelle entre médecins et patients en ce qui concerne les décisions concernant le traitement
Optimiser le rapport entre les risques et les avantages.	Maximiser les avantages et réduire les risques dans la prise de décisions sur la priorisation.
Travailler de façon responsable et transparente.	Justifier le plan et les décisions de priorisation. Consultation du public et des groupes d’intérêts. Diffusion élargie du cadre de priorisation.
Valeurs éthiques supplémentaires tirées du Cadre du Centre conjoint sur la bioéthique de l’Université de Toronto12
Processus décisionnels raisonnables, inclusifs et réceptifs	Critères et processus de consultation justes Possibilité de révision si la situation change.
Réciprocité (responsabilité sociale de soutenir ceux qui doivent assumer un fardeau disproportionné afin d’assurer le bien collectif).	Priorisation des travailleurs de la santé Responsabilité réciproque des travailleurs de la santé de se déclarer malades sans délai de façon à ce qu’ils puissent être traités.
Confiance	Bâtir la confiance avec les groupes d’intérêts avant la pandémie. S’assurer que le processus décisionnel est équitable et transparent.
Solidarité	Communication et collaboration ouverte avec les groupes d’intérêts.
Intendance	Nécessité de tenir compte de l’équité et des avantages pour le bien collectif.

 

Annexe 3 – Objectifs et valeurs tirés du dialogue sur l’utilisation d’antiviraux

Les participants ont appuyé trois objectifs :

• S’assurer que les fonctions sociales normales sont maintenues;
• Réduire le plus possible la peur et la panique du public;
• Réduire la morbidité grave et la mortalité durant une pandémie.
  

 

Bénéficiaires prioritaires si un antiviral prophylactique est offert :

• Travailleurs de la santé en contact étroit avec les patients (entente générale);
• Intervenants des services d’urgence (opinions divisées, surtout au sujet des autres services essentiels)
• Personnes les plus vulnérables, notamment les enfants, les patients d’institutions, les malades chroniques et les personnes âgées (opinions divisées, surtout sur la question des enfants).

 

Valeurs mises de l’avant dans le cadre du processus décisionnel :

1. Côté pratique, efficace et pragmatique – réduire le plus possible la morbidité et la mortalité, protéger les travailleurs de la santé, tenir compte de la facilité d’administration des produits,
2. Justice et équité – uniformité partout au pays, éviter les inégalités d’accès,
3. Compassion pour les plus vulnérables de la société,
4. Sensibilisation et implication du public – afin d’obtenir son appui,
5. Rôle important pour le gouvernement, confiance – le gouvernement doit diriger, il est de sa responsabilité de protéger les plus vulnérables et les travailleurs qui seront exposés au virus.

Source : Les Associés de recherche EKOS inc., pour le compte de l’Agence de la santé publique du Canada. Dialogue sur l’utilisation d’antiviraux à des fins de prévention : Rapport final des résultats ⁽²⁷⁾.

Annexe 4 – Définition des infrastructures essentielles

Selon Sécurité publique Canada, les infrastructures essentielles sont les installations liées aux technologies de l’information, les réseaux, services et biens physiques dont la défaillance ou la destruction auraient de graves répercussions sur la santé, la sécurité ou le bien-être économique des Canadiens, ou encore le bon fonctionnement des gouvernements et des affaires au Canada.

Les dix secteurs où l’on retrouve des installations essentielles au Canada sont les suivants :

1. Énergie et services publics (systèmes de production d’énergie électrique, de gaz naturel et de pétrole, ainsi que leurs réseaux de transport);
2. Communications et technologies de l’information (systèmes de télécommunications et de radiodiffusion, logiciel, équipment et réseaux y compris Internet);
3. Finances (opérations bancaires, valeurs mobilières et investissements);
4. Soins de santé (hôpitaux, établissements de soins de santé et de réserve de sang, laboratoires et produits pharmaceutiques);
5. Alimentation (sécurité, distribution, agriculture et industrie alimentaire);
6. Eau (eau potable et gestion des eaux usées);
7. Transports (voies aériennes, ferroviaires, maritimes et terrestres);
8. Sécurité (premiers intervenants, secours d’urgence et barrages);
9. Gouvernement (services, installations, réseaux d’information, biens gouvernementaux et sites et monuments nationaux privilégiés);
10. Fabrication (base industrielle de la défense, industrie chimique).

Source : Sécurité publique Canada. À propos des infrastructures essentielles. Disponible à : http://www.securitepublique.gc.ca/prg/em/ci/index-fra.aspx

Annexe 5 – Cadre de priorisation des médicaments antiviraux – Outil de discussion (ébauche)

Catégorie 1 : Preuves scientifiques

Critères	Questions	Considérations	Notes
Caractéristiques et fardeau de la maladie	Quelle est l’incidence prévue relativement au nombre de malades et à la gravité de la maladie?	Des taux d’attaque élevés et/ou la gravité de la maladie. Il pourrait en découler un plus grand nombre de personnes gravement atteintes qui bénéficieraient du traitement. Les perturbations sociales prévues pourraient faire en sorte que d’autres groupes professionnels deviennent prioritaires. Pression exerçée afin de traiter tous les malades si le degré de gravité de la maladie est élevé.
	Quelles sont les personnes les plus affectées pour ce qui est de la maladie, des complications et des décès?	Peut-on cibler certains groupes d’âge et groupes à risque pour prévenir les affections graves? Le CCNI et/ou les autres conditions médicales à risque élevé? Augmentation des risques professionnels?
	Existe-t-il des prédicteurs de la gravité de la maladie?	Peut-on identifier les personnes à traiter pour éviter les conséquences défavorables?
Caractéristiques du médicament antiviral	Que sait-on de l’efficacité du médicament surtout en ce qui a trait à la limitation des conséquences défavorables? Existe-t-il des différences notables selon l’âge ou le profil de risque?	Il faudrait ajuster l’ordre de priorité pour les groupes qui pourraient en tirer le meilleur avantage.
	Des possibilités de modifier les modalités du traitement (p. ex. dose, durée, polythérapie) ont-elles été proposées?	Cela pourrait affecter l’approvisionnement en médicaments.
	L’un des antiviraux suscite-t-il une résistance?	Affecterait le choix et la quantité de médicaments disponibles; Pourrait affecter les stratégies quant à l’utilisation des antiviraux selon les groupes cibles (p. ex. le zanamivir ne peut pas être prescrit aux jeunes enfants).
	L’innocuité des médicaments pose-t-elle des problèmes?	Il faudra reconsidérer le ratio avantage-risque par âges ou selon certains sous-groupes de la population;
	Quelles sont les consignes d’utilisation approuvées?	Devra-t-on recourir à une utilisation non indiquée sur l’étiquette?
	Existe-t-il une surveillance post-commercialisation efficace?	Comment contrôlera-t-on l’innocuité du produit, son efficacité et son utilisation?

 

Catégorie 2 : Considérations d’ordre éthique

Critères	Questions	Considérations	Notes
Éléments éthiques	Quels principes et valeurs éthiques devrait-on appliquer?	Les principes et valeurs du PCLPI et de l’OMS sont-ils applicables? D’autres cadres éthiques au Canada (p .ex. celui de U de T) ou d’ailleurs sont-ils applicables? Dans quelle mesure pouvons-nous extrapoler sur les valeurs sociétales à partir des conclusions du Groupe de travail sur la prophylaxie antivirale ou d’autres consultations publiques?
	Comment influent-ils sur la décision?	Dans quelle mesure les principes éthiques devraient-ils l’emporter sur les considérations d’ordre scientifique s’ils ne vont pas dans la même direction?
	Les recommandations sont-elles justes et équitables?	Quels critères peut-on utiliser pour évaluer si les recommandations sont justes et équitables?

 

Catégorie 3 : Considérations liées aux programmes

Critères	Questions	Considérations	Notes
Stratégies concernant les antiviraux	Quelles sont les stratégies envisageables (p. ex. à partir des études de modélisation)? En quoi les stratégies proposées contribuent-elles aux objectifs pandémiques?	Transformer les objectifs pandémiques en stratégies implique des jugements de valeur.
	D’importantes lacunes au niveau des connaissances affectent-elles nos choix de stratégie?	Peut-on remédier à ces lacunes par des recherches ponctuelles?
	Quels autres facteurs pourraient affecter les stratégies?	P. ex. phase pandémique, disponibilité des vaccins pandémiques.
Considérations logistiques	Quelles quantités d’antiviraux auxquels le virus pandémique est sensible sont disponibles?	Il faudrait prendre en compte le profil de résistance; harmoniser le processus de priorisation selon la disponibilité des antiviraux; En cas de pandémie virulente avec de nombreux patients hospitalisés, on aura peut-être besoin d’antiviraux parentéraux.
	Quelle proportion d’antiviraux retrouve-t-on dans les réserves gouvernementales? Quels sont les mécanismes en place pour en contrôler l’utilisation?	La réussite de la mise en œuvre des stratégies de priorisation dépend de notre capacité à surveiller la distribution des antiviraux.
	Quelle est la taille de chaque groupe prioritaire potentiel et quelles sont les prévisions de leurs besoins en antiviraux?	Quels sont les groupes ou milieux prioritaires potentiels les plus appropriés? La définition des travailleurs des établissements de soin de santé ou à l’emploi des infrastructures essentielles pourrait poser des problèmes; Il pourrait y avoir des variations entre les P/T au niveau de la consommation.
	Les populations visées sont-elles accessibles en temps opportun?	Certaines cibles sont difficiles à identifier ou difficiles d’accès – cela affectera-t-il leur place dans l’ordre de priorité? Il y a un besoin de flexibilité dans certains milieux (p. ex. les milieux éloignés qui ont un accès limité aux soins de santé).
Acceptabilité du programme	Quelles sont les valeurs du public et des groupes d’intérêts qui peuvent influer sur les décisions en matière de priorisation de médicaments antiviraux?	La planification aux États-Unis a identifié une forte préoccupation pour les enfants, même s’ils ne font pas partie des populations les plus gravement affectées.
	Devrait-on procéder à des modifications à cause des perceptions du public ou des dispensateurs face à la gravité de la pandémie ou des risques du médicament?	La fréquence accrue de cas de maladie grave fera grimper la demande. Tout effet secondaire imprévu des antiviraux aura un impact sur les comportements et l’utilisation du médicament.

 

Catégorie 4 : Autres considérations de l’ordre des politiques

Critères	Questions	Considérations	Notes
Considérations juridiques	Existe-t-il des considérations d’ordre juridique qui s’appliquent?	Les exemples incluent un manquement aux recommandations des fabricants et l’utilisation autorisée en situations d’urgence de nouveaux médicaments. Un avis juridique serait souhaitable.
Conformité des programmes	Quelle est la démarche des autres pays?	Quelle est l’importance de ce facteur? (communications, considérations d’ordre politique); Il peut y avoir des divergences entre les pays au niveau de la disponibilité des antiviraux ou des valeurs et objectifs pandémiques, mais les raisons de ces variations ne sont peut-être pas largement connues; Préoccupations transfrontières.
	Quel est le degré de variation acceptable entre les provinces et les territoires?	On s’attend à des variations dans les méthodes de prestation de services et selon les catégories de travailleurs à l’emploi des structures essentielles; Que faire si on constate des variations dans l’activité pandémique? Préoccupations transfrontières.
Considérations politiques	Le plan de priorisation proposé sera-t-il exempt de controverses tant au Canada que sur la scène internationale?	Serons-nous critiqués pour notre utilisation d’antiviraux si d’autres pays sont en pénurie?

 

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