Examen médical périodique, mise à jour de 1999 : 1. Détection, prévention et traitement de l'obésité

James D. Douketis, MD; John W. Feightner, MD; John Attia, MD, PhD; William F. Feldman, MD; en collaboration avec le Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs*

JAMC 1999;160:513-25

*Une liste des membres du groupe d'étude se trouve à la fin de l'article.

Cet article a fait l'objet d'un examen par les pairs.

Pour les demandes de réimpression, s'adresser à : D^r James D. Douketis, St. Joseph's Hospital, Rm. F-513,50 Charlton Ave. E, Hamilton ON L8N 4A6; jdouket@fhs.mcmaster.ca

© 1999 Association médicale canadienne (texte / résumé)

• Evidence: The cost of obesity in Canada
• Editorial: Call for action: preventing and managing the expansive and expensive obesity epidemic

• Résumé
• Introduction
• Méthodologie
• Intervention
• Constatations
• Conclusions
• Recherches prioritaires
• Références

Objectifs : 1) Évaluer de façon critique les données probantes qui ont trait à l'efficacité des méthodes de prévention et de traitement de l'obésité et 2) formuler des recommandations concernant la prévention et le traitement de l'obésité chez les adultes de 18 à 65 ans et la mesure de l'indice de masse corporelle (IMC) pendant un examen médical périodique.

Options : Chez les adultes atteints d'obésité (IMC de plus de 27), les options de prise en charge comprennent la perte de poids, la prévention de toute autre prise de poids, ou l'absence d'intervention.

Résultats : Efficacité à long terme (plus de deux ans) des méthodes de a) prévention et b) traitement de l'obésité.

Données probantes : Nous avons cherché dans MEDLINE des articles sur la prévention et le traitement de l'obésité publiés de 1966 à avril 1998. Nous avons repéré d'autres articles dans les bibliographies de recensions et les listes de Current Contents. Nous avons utilisé des critères de sélection pour limiter l'analyse aux études prospectives comportant un suivi d'au moins deux ans.

Avantages, préjudices et coûts : Les avantages de la réduction du poids pour la santé ont été évalués en fonction de l'atténuation des symptômes, de l'amélioration de la prise en charge des affections liées à l'obésité et d'une réduction des principaux résultats cliniques. Les risques que présentent pour la santé les méthodes de réduction du poids ont été évalués brièvement en fonction de l'augmentation de la mortalité et de la morbidité.

Valeurs : Les recommandations contenues dans le rapport reflètent l'engagement pris par le Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs d'évaluer de façon structurée en s'appuyant sur des données probantes l'utilité d'inclure une intervention donnée dans un examen médical périodique.

Recommandations : 1) Prévention : Il n'y a pas suffisamment de données probantes pour formuler des recommandations en faveur ou à l'encontre de programmes communautaires de prévention de l'obésité, mais à cause des risques considérables pour la santé associés à l'obésité et de l'efficacité à long terme limitée des méthodes de réduction du poids, la prévention de l'obésité devrait constituer une grande priorité pour les fournisseurs de soins de santé (recommandation de catégorie C). 2) Traitement : a) Dans le cas des adultes obèses qui n'ont pas d'affection liée à l'obésité, il n'y a pas suffisamment de données probantes pour recommander ou décourager un traitement axé sur la réduction du poids, parce qu'il n'y a pas de données à l'appui de l'efficacité à long terme des méthodes de réduction du poids (recommandation de catégorie C); b) dans le cas des adultes obèses qui ont une affection liée à l'obésité (p. ex. diabète, hypertension), on recommande une réduction du poids pour atténuer les symptômes et réduire les besoins en médicaments, au moins à court terme (recommandation de catégorie B). 3) Calcul de l'IMC : a) Chez les personnes qui n'ont pas d'affection liée à l'obésité, il n'y a pas suffisamment de données probantes pour recommander l'inclusion ou l'exclusion de la mesure de l'IMC dans le cadre de l'examen médical périodique et c'est pourquoi la mesure de l'IMC est laissée à la discrétion de chaque fournisseur de soins de santé (recommandation de catégorie C); b) dans le cas des personnes qui ont une affection liée à l'obésité, on recommande de mesurer l'IMC parce qu'il faudrait envisager une réduction du poids si l'IMC dépasse 27 (recommandation de catégorie B).

Validation : Les membres du Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs ont revu successivement les résultats de cette analyse.

Commanditaires : Le Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs est financé par l'entremise d'un partenariat établi entre les ministères provinciaux et territoriaux de la Santé et Santé Canada.

[Table des matières]

Étant donné l'importance de l'obésité comme problème de santé publique, deux documents ont été publiés en 1988 et 1991, respectivement : Niveaux de poids associés à la santé : lignes directrices canadiennes³¹ et Rapport du Groupe d'étude sur le traitement de l'obésité³². Les deux rapports reconnaissaient que les hommes et les femmes atteints d'obésité risquent davantage de souffrir de problèmes de santé et ont recommandé des mesures de prévention et de traitement de l'obésité. Ils contenaient des recommandations thérapeutiques utiles, mais insistaient surtout sur la nécessité de réglementer les méthodes diététiques, en particulier les régimes amaigrissants sur le marché. Au nombre des méthodes de réduction du poids figurent également les traitements pharmacologique, chirurgical et comportemental. Ces rapports ne renfermaient pas par ailleurs d'évaluation de l'efficacité des méthodes de prévention et de traitement de l'obésité.

Le présent examen effectué par le Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs (anciennement le Groupe d'étude canadien sur l'examen médical périodique) vise deux objectifs : a) évaluer les données sur l'efficacité à long terme des méthodes de prévention et de traitement de l'obésité et b) formuler des recommandations concernant la prévention et le traitement de l'obésité chez les adultes de 18 à 65 ans et la mesure de l'IMC dans le cadre de l'examen médical périodique.

[Table des matières]

Une recherche des articles sur la prévention et le traitement de l'obésité publiés en anglais a été effectuée dans la base de données MEDLINE pour la période de 1966 à avril 1998, à l'aide des mots-clés «obesity» et «body mass index» et des sous-vedettes MeSH «diet therapy», «drug therapy», «prevention and control», «surgery» et «therapy». Nous avons trouvé d'autres articles en dépouillant les bibliographies de recensions et les listes de Current Contents. Pour limiter l'analyse aux études de très grande qualité sur le plan méthodologique, des critères de sélection ont été élaborés au préalable. Seules ont été incluses les études qui satisfaisaient aux critères suivants : a) il s'agissait d'une étude prospective de cohorte ou d'un essai comparatif randomisé portant sur la prévention de l'obésité ou le traitement de l'obésité par des méthodes diététiques, pharmacologiques, chirurgicales, comportementales ou de counselling diététique visant la réduction du poids; b) les patients ont été suivis pendant au moins deux ans (1 an si l'étude portait sur des anorexigènes, parce qu'un survol préliminaire de ces articles a révélé que seulement deux études sur le sujet comportaient un suivi d'au moins deux ans); c) la principale mesure de résultats était l'effet de la méthode de réduction pondérale sur le poids corporel ou l'IMC; et d) l'étude portait sur au moins 50 patients. Les études qui satisfaisaient à ces critères ont été exclues si a) la sélection des patients avait été faite de façon non consécutive; b) aucune donnée n'avait été consignée sur les patients perdus de vue dans les études portant sur un traitement; et c) les mesures de réduction du poids sont jugées peu sûres et ne sont pas recommandées (p. ex. jeûne complet, immobilisation des mâchoires, court-circuit intestinal). Dans le cas des études qui ont donné lieu à plusieurs publications, nous avons inclus dans l'analyse uniquement la version qui comportait la plus longue durée de suivi.

Toutes les études admissibles ont été examinées et l'extraction des données a été effectuée par J.D. Douketis. Une partie de la recherche documentaire, de 1994 à avril 1998, et l'extraction des données d'un sous-groupe choisi au hasard d'études admissibles ont été faites en double de façon indépendante par J. Attia, pour voir s'il y avait concordance dans le choix des études et le rapport des résultats. Le degré de concordance a été évalué au moyen du test de concordance Kappa et les écarts ont été éliminés par voie de consensus³³. Les recommandations présentées dans ce rapport ont été cotées conformément au système de classification établi par le Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs (Annexe 1)^34,35.

[Table des matières]

En Amérique du Nord, l'IMC est couramment utilisé pour distinguer parmi les adultes de 18 à 65 ans les obèses et les non-obèses. Dans cette population, l'IMC est une mesure fiable de l'adiposité parce qu'il est étroitement lié au poids corporel et tient compte de la taille^36­41. Ainsi, l'IMC d'une personne de grande taille, ayant une importante masse musculaire et osseuse, ne sera plus élevé que celui d'une personne plus petite que s'il y a augmentation de la masse adipeuse pour expliquer le poids corporel supérieur. Le calcul de l'IMC est facile et est plus reproductible que d'autres mesures de l'adiposité, telles que les mesures de l'épaisseur du pli cutané^38,40,41. Une des limites de l'IMC est qu'il ne permet pas de distinguer l'augmentation du poids due à l'adiposité de celle due à la rétention de liquide, distinction qui peut cependant être faite en clinique. Au cours des dernières années, les mesures de certaines circonférences corporelles (p. ex. tour de taille, rapport tour de taille-grandeur, rapport tour de taille-tour de hanches) ont été proposées parce qu'elles permettent de dépister les adultes présentant une obésité centrale (androïde), qui risquent davantage de souffrir de problèmes de santé liés à l'obésité, peu importe leur IMC^42­46. À l'avenir, il est probable que des mesures de circonférences corporelles viendront compléter le calcul de l'IMC dans l'évaluation des risques pour la santé auxquels sont exposés les adultes obèses^46,47. Pour le moment, l'absence d'intervalles normaux de référence pour les femmes et les hommes adultes limite toutefois l'utilisation de ces mesures.

[Table des matières]

Sur les 813 études retenues, 68 satisfaisaient aux critères d'inclusion; 29 d'entre elles ont été exclues pour un ou plusieurs motifs. L'analyse a donc porté sur les 39 études restantes^48­86. Trois études ont examiné l'efficacité de la prévention de l'obésité^48­50 et 36 autres ont analysé l'efficacité des interventions de réduction du poids (14, la diétothérapie; 8, le traitement aux anorexigènes; 9, le counselling diététique ou le traitement comportemental; 5, la chirurgie)^51­86. Le degré de concordance inter-évaluateurs dans la sélection des études était moyen à élevé (valeur Kappa 0,70) et la documentation des résultats (valeur Kappa 0,66)⁸⁷.

Efficacité de la prévention de l'obésité

Trois études se sont penchées sur l'efficacité des programmes communautaires de promotion de la santé visant à réduire la prévalence des facteurs de risque cardiovasculaire, tels que l'obésité, et à favoriser la perte de poids (Tableau 1)^48­50. Il s'agissait dans tous les cas d'études de cohortes prospectives où les populations examinées faisaient l'objet d'interventions de promotion de la santé (séminaires, trousses d'éducation envoyées par la poste et participation des médias) alors que des populations témoins présentant le même profil démographique n'étaient pas exposées à ces interventions. Dans toutes les études, le poids moyen des populations expérimentales et témoins n'a pas varié significativement au cours de la période de suivi de 3 à 7 ans. Plusieurs problèmes méthodologiques limitent toutefois la portée des conclusions de ces études. Aucune des trois études n'a défini de critères pour un résultat positif, et seulement une d'entre elles a fait état de la réduction de poids obtenue dans différents groupes répartis selon l'âge et le sexe dans les communautés expérimentales et témoins⁴⁹. Parmi les autres lacunes méthodologiques, citons un taux élevé d'abandon, l'utilisation des déclarations des patients pour la surveillance des changements de poids au cours du suivi et l'absence d'information concernant les coûts et la faisabilité de ces programmes.

Efficacité du traitement de l'obésité

Diétothérapie

Le traitement diététique de l'obésité est habituellement examiné en association avec d'autres méthodes de réduction du poids, notamment le traitement comportemental, le counselling diététique et les programmes d'exercice. Les deux principaux types de traitement diététique sont le régime hypocalorique, qui fournit un apport énergétique quotidien de 800 à 1500 kcal (3300 à 6300 kJ), et le régime hypocalorique sévère, dont l'apport énergétique est inférieur à 800 kcal par jour et consiste habituellement en la consommation d'une préparation liquide protéinée. Huit essais comparatifs randomisés et six études de cohortes prospectives ont été inclus dans l'analyse (Tableau 2)^51­64.

Dans les essais comparatifs randomisés, la réduction du poids a été la plus efficace durant la période de traitement diététique supervisé, mais d'une étude à l'autre, on a observé un phénomène de retour graduel au poids initial durant la période subséquente de suivi sans surveillance. Au terme du suivi, la réduction moyenne de poids était relativement modeste dans la plupart des études (2 à 6 kg). Une étude a fait état d'une réduction moyenne considérable de poids, soit 8,7 kg, après un suivi de 7 ans chez des hommes qui avaient été répartis de façon aléatoire dans un groupe soumis à un régime hypocalorique et à un counselling de longue durée axé sur l'alimentation et le mode de vie⁵⁴. Les femmes classées dans le même groupe de traitement n'ont réussi à perdre cependant que 3,5 kg en moyenne. Des six études prospectives de cohortes, une a signalé une reprise moyenne de poids de 52 % après deux ans⁶² et dans une autre, les femmes avaient repris en moyenne 61 % de leur poids et les hommes 64 % après 42 mois⁶³. Dans deux autres études de cohortes dont la durée de suivi était similaire (2 et 2,5 ans), la perte moyenne de poids variait grandement (5,8 kg⁶⁰ et 13,1 kg⁶¹). Dans une autre étude prospective de cohorte assortie d'un suivi de 5 ans⁵⁹, les patients d'un groupe qui avait suivi un régime hypocalorique sévère et un traitement comportemental ont perdu en moyenne 16,9 kg, mais cette perte de poids n'a été observée que chez 13 des 59 patients qui avaient été suivis pendant toute la période. Parmi les patients du groupe qui n'ont pas été suivis pendant les 5 ans, la perte nette de poids était en moyenne de 5,2 kg. Une autre étude a fait état d'une perte de poids moyenne considérable, soit 10,6 kg, dans une cohorte de 56 patients suivis pendant 10 à 12 ans⁶⁴. Ce groupe a suivi un régime hypocalorique sévère ainsi qu'un traitement comportemental et reçu un counselling diététique tout au long de la période de suivi.

Dans l'ensemble, la quantité de poids perdu et la proportion de patients qui ont maintenu leur perte de poids étaient supérieures dans les études d'observation (cohortes), bien que dans toutes les études, on ait toujours enregistré une perte de poids initiale suivie d'une reprise graduelle de poids.

Traitement aux anorexigènes

Au nombre des substances visant à diminuer l'appétit qui ont été étudiées pour le traitement de l'obésité figurent la fluoxétine, produit qui inhibe préférentiellement le recaptage de la sérotonine, la fenfluramine et la dexfenfluramine, deux agents sérotoninergiques, et la phentermine et le mazindol, deux agents noradrénergiques. Huit essais comparatifs randomisés sur l'efficacité à long terme (au moins un an) du traitement aux anorexigènes ont été inclus dans l'analyse (Tableau 3)^65­72. Dans ces études, tous les patients ont suivi une forme de traitement amaigrissant et ont été répartis au hasard en groupes pour recevoir un anorexigène ou un placebo, dans le cadre d'un protocole d'étude croisé monophasique et multiphasique. Dans sept des huit études comportant un suivi d'un à deux ans^{66­68, 70­72}, on notait une différence statistiquement significative dans la perte de poids durant la phase initiale du traitement (12 à 24 premières semaines) en faveur du groupe traité aux anorexigènes, mais après cette période, les patients dans tous les groupes reprenaient en général une partie du poids perdu. À la fin du suivi, deux études ont signalé une différence statistiquement significative dans le poids moyen entre les groupes de traitement et placebos^66,67. Dans l'étude restante, qui comportait un suivi de 52 mois, 121 patients ont reçu soit une association de fenfluramine et de phentermine ou un placebo dans le cadre d'un plan d'étude croisé randomisé, multiphasique⁶⁹. À la fin du suivi, 48 des patients participaient toujours à l'étude; de ce nombre, 13 avaient maintenu une perte de poids de 5 % ou plus par rapport à leur poids initial. En général, bien que la combinaison d'un régime amaigrissant et d'anorexigènes semble être efficace durant les six premiers mois de traitement, son efficacité à long terme pour une période supérieure à un an n'a pas été démontrée, sauf chez une faible proportion de patients dans une seule étude⁶⁹.

Traitement chirurgical

Le traitement chirurgical de l'obésité, ou la réduction pondérale par voie chirurgicale, est habituellement envisagé dans le cas des personnes souffrant d'obésité morbide rebelle aux autres formes de traitement amaigrissant⁸⁸. Plusieurs techniques sont utilisées, qui peuvent varier selon le chirurgien ou le centre de santé qui offre ces services spécialisés. De façon générale, on peut classer les techniques chirurgicales actuellement reconnues en deux catégories : dérivation gastrique, qui comporte la mise hors circuit complète de l'estomac avec anastomose du segment gastrique proximal à une anse jéjunale, et la gastroplastie, qui comporte la mise hors circuit partielle de l'estomac au niveau du segment gastrique proximal avec installation d'un abouchement gastrique de diamètre fixe. Les deux méthodes visent à créer une poche gastrique supérieure qui réduit le volume d'aliments pouvant traverser la lumière de l'estomac et qui produit une sensation de satiété précoce. Quatre essais comparatifs randomisés et une étude prospective de cohorte ont été inclus dans l'analyse (Tableau 4)^73­77. Toutes les études soulignent l'efficacité à long terme de ces méthodes pour ce qui est du maintien de la perte de poids initiale survenue au cours des trois à six premiers mois après la chirurgie. En règle générale, la perte pondérale après le traitement chirurgical était plus élevée que ce qui a été observé après un traitement diététique ou pharmacologique. Dans les études où l'on a calculé la perte moyenne de poids dans la population examinée, la perte se chiffrait entre 27,6 et 45,5 kg. Dans les cinq études, la mortalité post-opératoire était faible, seulement un décès associé à la chirurgie ayant été signalé. La morbidité post-opératoire était habituellement secondaire à une infection (infection de plaie, abcès sous-phrénique, pneumonie) ou à des complications pulmonaires (atelectasie, œdème pulmonaire) et touchait moins de 5 % des patients. La nécessité d'une réintervention soit à la suite d'une complication post-opératoire (reprise chirurgicale) ou d'une complication associée à la perte de poids (cholécystite aiguë) variait grandement d'une étude à l'autre, allant de 1,7 % à 7,1 % des cas dans trois études^73,76,77 et de 20,3 % à 33,3 % dans les deux autres études^74,75.

Counselling diététique et traitement comportemental

Le counselling diététique consiste habituellement à offrir des séances individuelles ou de groupe sur les modifications à apporter à l'alimentation et au mode de vie et à renforcer les principes du traitement comportemental. Le traitement comportemental, qui est fondé sur la modification du comportement cognitif et l'apprentissage de techniques comportementales, vise à modifier les habitudes alimentaires et les habitudes en matière d'activité physique afin d'empêcher la reprise du poids perdu et est souvent utilisé comme adjuvant à la diétothérapie. Cinq essais randomisés et quatre études rétrospectives de cohortes ont été inclus dans l'analyse (Tableau 5)^78­86. Dans l'ensemble, la perte de poids moyenne dans les études était modeste (1 à 5 kg), les patients maigrissant habituellement durant les 6 à 12 premiers mois puis reprenant progressivement du poids durant la période de suivi subséquente. Dans deux études où l'on a évalué la proportion de patients qui atteignaient un objectif de perte de poids prédéterminé, 39 % et 34 % des patients ont maintenu une perte pondérale de 4,5 kg sur 4 ans^80,82. Il appert donc qu'une perte de poids modeste peut être maintenue sur une longue période chez une faible proportion de patients qui reçoivent un counselling diététique pendant une longue période avec ou sans traitement comportemental.

Qualité méthodologique des études sur le traitement de l'obésité

Malgré nos efforts en vue d'identifier les études les mieux conçues sur le plan méthodologique, la plupart des études sur lesquelles a porté notre analyse présentaient des lacunes méthodologiques qui limitaient l'interprétation de leurs résultats et la solidité de leurs conclusions.

Premièrement, dans les 33 études sauf 2^59,65, l'efficacité de la réduction pondérale, déterminée par le changement dans le poids ou dans l'IMC, n'a été mesurée que chez les patients qui avaient participé à l'étude jusqu'à la fin de la période de suivi, ce qui peut entraîner une surestimation de l'efficacité des méthodes de réduction pondérale si les patients qui ont réussi à perdre plus de poids risquaient moins d'abandonner.

Deuxièmement, les méthodes de recrutement des patients n'étaient pas bien expliquées dans toutes les études. Sur les 17 études où les méthodes de recrutement étaient précisées, 5 avaient eu recours à une méthode de sélection aléatoire des patients à partir d'une population de malades^57,78,80­82, 10 ont fait appel à la publicité dans les médias^{51,56,58,60,61,65,71,79,84,86}, et 2 études ont exclu les patients qui semblaient avoir des attentes « irréalistes » en ce qui a trait à la perte de poids^66,67. En outre, dans 5 études, les patients recevaient des incitatifs financiers pour rester dans le programme d'amaigrissement^61,71,84­86. Ces facteurs peuvent avoir contribué à une sélection préférentielle d'un groupe bien motivé de participants qui aurait plus de chances de succès avec un programme de réduction de poids et qui ne sont pas représentatifs de l'ensemble de la population obèse.

Troisièmement, l'interprétation de l'efficacité des traitements amaigrissants était limitée parce que dans toutes les études sauf 7^{53,56,57,74,80,82,86}, les résultats étaient exprimés en termes de changement dans le poids moyen ou dans l'IMC moyen pour l'ensemble de la cohorte de patients plutôt que sous forme de pourcentage de sujets qui ont atteint un objectif de réduction de poids prédéterminé.

Quatrièmement, seulement 3 études ont examiné les effets de la perte pondérale sur les taux d'importants résultats cliniques^80,81,83. Dans ces études, les décès et les événements morbides graves (infarctus du myocarde et accident vasculaire cérébral) étaient plus fréquents, et l'on n'observait pas de différence dans les taux entre les groupes d'intervention et les groupes témoins.

Enfin, seules 3 études ont évalué les effets psychologiques des mesures de réduction du poids ou les effets sur d'autres paramètres de la qualité de vie^59,60,76.

Avantages et risques pour la santé associés au traitement de l'obésité

Lorsque nous avons examiné les données sur les effets bénéfiques du traitement de l'obésité, nous avons également évalué les études qui avaient été exclues de l'analyse parce que le suivi des patients était de trop courte durée (moins de 2 ans) ou à cause du plan expérimental (étude rétrospective).

Dans le cas des adultes obèses atteints de maladies qui peuvent être causées par l'obésité, on dispose de suffisamment de données montrant que la réduction de poids peut être bénéfique, au moins à court terme (dans les 2 ans qui suivent le début du programme d'amaigrissement). Dans le cas des patients obèses qui souffrent du diabète, 3 études prospectives de cohortes ont révélé que la réduction de poids au moyen d'un traitement diététique était associée à un meilleur contrôle glycémique et à une diminution des besoins en insuline et en hypoglycémiants^89­91. Pour ce qui est des patients obèses souffrant d'hypertension, 5 essais comparatifs randomisés et 6 études prospectives de cohortes ont constaté que la réduction de poids contribuait à abaisser les pressions systolique et diastolique et à diminuer les besoins en médicaments hypotenseurs^{80­82,92­96}. Quant aux patients obèses présentant une hyperlipidémie, 4 études prospectives de cohortes ont fait ressortir que la réduction de poids améliorait le bilan lipidique sérique^90,97­99. Qui plus est, des améliorations au niveau de la tension artérielle, de la glycémie et des lipides sériques ont été observées après des réductions modestes de poids (moins de 5 kg)^{80­82,99,100}. Trois études prospectives de cohortes ont montré que la réduction pondérale chez les adultes obèses atténuait les symptômes d'apnée du sommeil d'origine obstructive^17,101,102. En ce qui a trait aux adultes obèses et non obèses souffrant de cardiopathie ischémique, 4 essais comparatifs randomisés ont révélé qu'un programme visant à agir sur plusieurs facteurs de risque (p. ex. régime hypolipidique, exercices aérobiques, abandon du tabac), qui était également associé à une réduction ou à un maintien du poids, contribuait à ralentir la progression^103­105 ou contribuait à la régression¹⁰⁶ de l'athérosclérose coronarienne et atténuait les symptômes d'angine^104,105.

Malgré l'existence de données probantes à l'appui de l'efficacité à court terme des traitements de l'obésité, on ne dispose que de données limitées indiquant que la réduction de poids est associée à une baisse de l'incidence d'événements morbides graves (p. ex. infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral et décès par maladie cardiovasculaire). Dans une analyse rétrospective de la cohorte de la population de Framingham, les gens qui avaient déjà fait un effort pour maigrir et qui avaient perdu au moins 10 % de leur poids corporel total présentaient, en moyenne, une baisse de 6,6 mm Hg de leur pression systolique, de 0,28 mmol/L de leur cholestérolémie et de 20 % de leur glycémie à jeun¹⁴. On a avancé l'hypothèse que ces changements pourraient entraîner une réduction de 20 % de l'incidence des cardiopathies ischémiques symptomatiques. Dans une étude prospective d'une population portant sur les femmes obèses qui n'avaient jamais fumé, les antécédents de perte volontaire de poids étaient associés à une réduction de 20 % de la mortalité, toutes causes confondues (risque relatif [RR] 0,80, intervalle de confiance à 95 % [IC] 0,68 à 0,94)¹⁰⁷. Cette réduction était principalement attribuable à la diminution de la mortalité par cancer et l'on notait une baisse statistiquement non significative de 9 % dans le nombre de décès par maladie cardiovasculaire. Toutefois, dans un sous-groupe de femmes diabétiques, les antécédents de perte volontaire de poids étaient associés à une réduction de 44 % de la mortalité (RR 0,56, IC à 95 % 0,38 à 0,82). Dans une étude rétrospective portant sur 263 patients obèses atteints de diabète, ceux qui avaient déjà essayé volontairement de perdre du poids survivaient plus longtemps que les sujets dans un groupe apparié qui n'avaient pas perdu du poids¹⁰⁸. Ainsi, même s'il est plausible que les mesures visant à réduire le poids chez les adultes obèses feront reculer l'incidence des principaux résultats cliniques, cette hypothèse n'a pas été corroborée dans des essais cliniques prospectifs.

Nous ne pouvons pas dans le cadre de cette analyse faire une évaluation exhaustive des effets nocifs potentiels des mesures de réduction de poids. Mentionnons sommairement qu'un régime hypocalorique sévère est associé à un certain nombre de troubles : fatigue, étourdissements, perte de cheveux, irrégularité menstruelle, calculs biliaires, arthrite goutteuse et arythmies cardiaques^109­111. Le traitement aux anorexigènes peut parfois entraîner une somnolence, de la fatigue, des nausées, la diarrhée, une rétention urinaire, une sécheresse de la bouche et une augmentation légère mais cliniquement significative du risque d'hypertension pulmonaire et de valvulopathie^112,113. Le traitement chirurgical est associé à plusieurs complications post-opératoires selon l'intervention, notamment : fuite gastrique, obstruction de l'orifice de sortie gastrique, lâchage de la ligne d'agrafes et autres complications associées à la chirurgie chez les patients souffrant d'obésité morbide, y compris la désunion des sutures de la plaie, l'infection, la pneumonie et la thromboembolie veineuse^114,115. Les mesures de réduction du poids sont également associées à une augmentation du risque de dépression majeure, de boulimie et d'autres troubles de l'alimentation^116,117. Malgré les craintes exprimées auparavant concernant les risques liés à des épisodes répétés de perte et de reprise de poids^118,119, des études récentes ont montré que ces pertes et reprises de poids répétées ne sont pas associées à une augmentation de la mortalité^120­122.

[Table des matières]

Dans le cadre de cette analyse, nous avons évalué les preuves relatives à l'efficacité des méthodes de prévention et de traitement de l'obésité. Nos recommandations figurent au Tableau 6. À la lumière des résultats de notre analyse, nous concluons que a) les méthodes communautaires de prévention de l'obésité sont inefficaces, b) les méthodes de traitement de l'obésité sont inefficaces à long terme (au-delà de 2 ans) sauf chez une faible proportion de personnes qui reçoivent un traitement diététique ou un traitement chirurgical, et c) chez les patients obèses qui souffrent de certaines maladies associées à l'obésité (diabète, hypertension, cardiopathie ischémique, hyperlipidémie ou apnée du sommeil d'origine obstructive), la réduction pondérale semblait atténuer les symptômes à court terme et réduire les besoins en médicaments pour traiter les maladies connexes.

L'absence d'études sur la prévention de l'obésité ainsi que les faiblesses méthodologiques des études disponibles nous empêchent de formuler des recommandations formelles en ce qui concerne la prévention de l'obésité. Mais en raison des risques considérables pour la santé associés à l'obésité et de l'efficacité à long terme limitée des méthodes de réduction du poids, nous estimons qu'il faut accorder la priorité à la prévention de l'obésité et au maintien à long terme d'un poids stable plutôt qu'aux mesures de réduction pondérale. Dans les études sur le traitement de l'obésité que nous avons examinées, on relevait une constante générale, à savoir que les mesures de réduction du poids étaient efficaces chez la plupart des patients dans les 6 à 12 premiers mois du traitement et qu'on assistait par la suite à une reprise graduelle du poids. Les traitements chirurgicaux étaient associés à une plus forte réduction du poids à long terme, mais ils ne sont indiqués que pour les adultes présentant une obésité morbide et peuvent être associés à des complications post-opératoires importantes au plan clinique.

On ne dispose pas de suffisamment de données pour recommander ou décourager les mesures de réduction du poids dans une population non sélectionnée d'adultes obèses ne souffrant pas de maladies associées à l'obésité. Jusqu'à présent, il n'y a pas assez de données démontrant que la réduction du poids pendant une longue période dans ce groupe de patients peut aboutir à une baisse des taux de mortalité et du nombre d'événements morbides graves. Il existe en outre peu de preuves que la réduction pondérale à court terme atténuera les symptômes et améliorera la qualité de vie. Les preuves sont assez nombreuses pour que nous puissions recommander la réduction de poids dans un groupe à haut risque d'adultes obèses souffrant de certaines maladies qui peuvent être causées par l'obésité (hypertension, diabète, cardiopathie ischémique, hyperlipidémie ou apnée du sommeil d'origine obstructive). Dans ce groupe, même une perte pondérale modeste de moins de 5 kg peut contribuer à améliorer la qualité de vie en atténuant les symptômes et peut réduire les besoins en médicaments pour traiter les maladies liées à l'obésité.

À la lumière de ces résultats, nous jugeons qu'il n'y a pas assez de données probantes pour recommander ou décourager l'inclusion du calcul de l'IMC dans le cadre de l'examen médical périodique de l'ensemble de la population, mais une tel calcul devrait être effectué chez des patients atteints de maladies qui peuvent être attribuables à l'obésité.

La présente analyse comporte deux limites. Tout d'abord, nous reconnaissons que notre analyse de l'efficacité des méthodes utilisées pour prévenir et traiter l'obésité était surtout descriptive. Il a été impossible d'effectuer une méta-analyse quantitative des résultats des diverses études en raison des différences dans la population étudiée, dans les méthodes de réduction du poids, les mesures de résultats et les durées de suivi. Il est d'ailleurs peu probable que le regroupement des résultats des différentes études aurait une incidence sur nos recommandations à cause de la piètre qualité méthodologique des études et de la perte pondérale initiale suivie d'une reprise graduelle du poids observée dans la plupart des études. Deuxièmement, nous n'avons pas essayé d'effectuer une évaluation exhaustive de toutes les méthodes de réduction du poids parce que notre analyse se limitait aux études qui satisfaisaient aux critères de sélection préétablis. Nous avons donc exclu plusieurs études sur l'introduction d'un ballon intragastrique, sur l'exercice physique et sur les méthodes comportementales de réduction du poids. En règle générale, ces traitements ont été jugés inefficaces à moins d'être conjugués à des méthodes diététiques ou pharmacologiques de réduction du poids^123­127. De plus, nous n'avons pas évalué les nouveaux traitements (p. ex. inhibiteurs de lipases), qui sont à l'étude et pourraient se révéler très utiles pour le traitement de l'obésité¹²⁸.

En résumé, comme nous n'avons pas de données probantes indiquant que les méthodes de traitement de l'obésité sont efficaces à long terme, nous ne pouvons formuler des recommandations de catégorie A ou B concernant l'inclusion de la mesure de l'IMC dans l'examen médical périodique de l'ensemble de la population. La recommandation de catégorie C que nous faisons implique que la décision d'inclure la mesure de l'IMC dans l'examen médical périodique est à la discrétion du professionnel de la santé, qui évaluera le risque d'obésité et de maladies liées à l'obésité auquel un patient est exposé.

[Table des matières]

1. Élaborer des méthodes efficaces de prévention primaire pour les individus et les communautés afin de réduire la prévalence de l'obésité dans l'ensemble de la population.
2. Examiner l'efficacité à long terme des mesures de réduction du poids au moyen d'essais cliniques bien conçus qui utilisent des critères préétablis pour évaluer l'effet positif d'une intervention.
3. Déterminer si les méthodes de réduction du poids réussissent à réduire l'incidence des principaux résultats cliniques (p. ex. infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral et décès par maladie cardiovasculaire).

Intérêts concurrents : aucun déclaré.

Président : D^r John W. Feightner, professeur, Département de médecine familiale, Université Western Ontario, London (Ont.). Ancien président : D^r Richard Goldbloom, professeur, Département de pédiatrie, Université Dalhousie, Halifax (N.-É.). Membres : D^rs R. Wayne Elford, professeur et directeur de la recherche, Département de médecine familiale, Université de Calgary, Calgary (Alb.); Michel Labrecque, professeur agrégé et directeur de la recherche, Département de médecine familiale et Centre hospitalier universitaire de Québec, Université Laval, Québec (Qué.); Harriet MacMillan, professeure agrégée, Départements de psychiatrie et de pédiatrie et Centre for Studies of Children at Risk, Université McMaster, Hamilton (Ont.); Robin McLeod, professeur, Département de chirurgie, Hôpital Mount Sinai et Université de Toronto, Toronto (Ont.); Jean-Marie Moutquin, professeur, Département d'obstétrique et de gynécologie, et Centre de recherche Saint-François d'Assise, Université Laval, Québec (Qué.); Christopher Patterson, professeur et directeur, Division de gériatrie, Département de médecine, Université McMaster, Hamilton (Ont.); et Elaine E.L. Wang, professeure agrégée, Départements de pédiatrie et de santé publique, Faculté de médecine, Université de Toronto, Toronto (Ont.). Personnes-ressources : M^me Nadine Wathen, coordonnatrice, Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs, Département de médecine familiale, Université Western Ontario, London (Ont.), et M. Tim Pauley, assistant de recherche, Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs, Département de médecine familiale, Université Western Ontario, London (Ont.)

[Table des matières]

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